LAPA Uçuş 3142 - LAPA Flight 3142

LAPA Uçuş 3142
Boeing 737-204C - LAPA - LV-WRZ (1998).jpg
Kazaya karışan uçak LV-WRZ, Mayıs 1999'da Aeroparque Jorge Newbery'de.
Kaza
Tarih 31 Ağustos 1999
Özet Yanlış kanat konfigürasyonu nedeniyle pist aşımı
Alan Aeroparque Jorge Newbery , Buenos Aires, Arjantin
34°34′1″G 58°24′7″W / 34.56694°G 58.40194°B / -34.56694; -58.40194 Koordinatlar : 34°34′1″G 58°24′7″W / 34.56694°G 58.40194°B / -34.56694; -58.40194
Toplam ölüm 65
Toplam yaralanma 34
uçak
Uçak tipi Boeing 737-204C
Şebeke Líneas Aéreas Privadas Arjantinleri (LAPA)
IATA uçuş numarası MJ3142
ICAO uçuş numarası LPA3142
Çağrı işareti LAPA 3142
Kayıt LV-WRZ
uçuş kökeni Aeroparque Jorge Newbery, Buenos Aires, Arjantin
Hedef Ingeniero Ambrosio LV Taravella Uluslararası Havalimanı , Córdoba , Arjantin
yolcular 100
yolcular 95
Mürettebat 5
ölümler 63
Yaralanmalar 31
hayatta kalanlar 37
Kara kayıpları
Zemin ölümleri 2
Zemin yaralanmaları 3

LAPA Uçuş 3142 , Arjantin havayolu Líneas Aéreas Privadas Argentinas tarafından gerçekleştirilen tarifeli bir Buenos Aires - Córdoba uçuşuydu . Uçuş bir şekilde çalıştırıldı Boeing 737-204C çalışılırken 20:54 yerel saatle Ağustos 1999 31 düştü, kayıt LV-WRZ, take off dan Aeroparque Jorge Newbery ve hava almak için başarısız. Kaza, uçakta bulunanlardan 63'ü ve yerdeki 2'si olmak üzere 65 kişinin ölümüne ve en az 34 kişinin daha ciddi şekilde yaralanmasına neden oldu.

Uçak ve mürettebat

Uçak, Arjantin'de LV-WRZ olarak kayıtlı, üretim numarası 20389, satır 251, JT8D-9A motorlu bir Boeing 737-204C idi . İlk Nisan 1970 14 uçtu ve o da iletti Boeing için Britannia Airways o yılın 17 Nisan'da. Birleşik Krallık'ta G-AXNB olarak tescil edilmiştir.

Yaklaşık 20 yıl sonra, 1 Şubat 1990'da uçak Fransız havayolu şirketi TAT European Airlines'a satıldı ve Fransa'da F-GGPB olarak tescil edildi.

Sonunda, LAPA 21 Aralık 1996'da uçağı ele geçirdi ve Arjantin kuyruk numarası LV-WRZ ile uçtu . Kaza anında 64.564 saat uçuş süresi ve 38.680 kalkış/iniş döngüsüne sahip. Uçak, kazanın meydana geldiği sırada 29 yıl 139 günlüktü.

Uçuşun kaptanı Kaptan Gustavo R. Weigel (45), yardımcı pilot ise Luis Etcheverry (31) idi. Kaptan, 1.700'ü kazaya karışan uçak tipi Boeing 737'de olmak üzere 6.500 saatlik uçuş tecrübesine sahipti. Yardımcı pilot, 737'de 4,000 saatinin yaklaşık 600'ünü uçmuştu. Her iki pilot da kazada öldü.

İki pilotun ile ilgili olarak, JIAAC raporu, uçuş ve kayıtları" söyledi simülatör eğitimi olumsuz uçan özelliklerini tekrarlanan gösterdi ve onlar eğer vardı zorluklar karşısında bu özellikleri uzaklaşmak mümkün, onların kötü tutum kendini gösterdi 3142" numaralı uçuşun kokpitinde görülene benzer rahat tavırlarla bir kez daha .

Söz konusu raporda "pilotların teknik ve psikolojik gereklilikleri yerine getirdikleri" ve "hem genel uçuş hem de bu tür uçaklarla ilgili deneyimlerinin yaptıkları iş için uygun olduğu" belirtilse de, dava daha sonra davaya karar verdi. Weigel, ehliyetinin süresi dolduğundan uçmaya uygun değildi.

Pilotlarla ilgili bu kişisel sorunların kaza üzerinde çok önemli bir etkisi olmasına rağmen, sonraki yıllarda yapılan yasal soruşturma, pilotların tamamen suçlu olmadığını, ancak Hava Kuvvetleri ve LAPA'nın organizasyonel kontrollerinin eksikliğinin kanıtlanmasına odaklandı. kazaya yol açan olaylarda kültür de rol oynamıştır.

Kaza

Uçağın ait olarak kalkış çalışma, kalkış uyarı sistemi (keten ve kendir liflerinden) hava doğru manevra için yapılandırılmış belirten, kokpit bir alarm geliyordu. Mürettebat uyarıyı görmezden geldi ve kanatların gerekli kalkış konumunda olmadığını ve bunun yerine tamamen geri çekildiğini fark etmeden kalkışa devam etti , böylece uçağın kalkmasını engelledi. Jet pisti aştı, havaalanının çevre çitini kırdı, bir yolu geçti, bu sırada bir otomobile çarptı ve sonunda yol yapım makineleri ve bir otoyol refüjü ile çarpıştı . Sıcak motorların üzerine dökülen yakıt ve hasarlı bir gaz düzenleme istasyonundan sızan gaz, uçağı tahrip eden bir yangına neden oldu.

Cunta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Sivil (JIAAC) pilotlar take-off için doğru uçağı yapılandırmak için başarısız olduğunu tespit etti. Ceza savcılık eksik, şirketin politika ve organizasyon olduğunu kanıtlayan odaklanmış Arjantin Hava Kuvvetleri , 'in kontrolleri kazaya yol açtığını ana faktörlerdir. Örneğin, şirket tarafından bir pilotun lisanssız uçmasına izin verildiğinden bahsedildi. Bu algılanan kusurlar nedeniyle, LAPA'nın bazı yöneticileri ve havayolunu izlemekten sorumlu Hava Kuvvetleri personeli jüri duruşmasına alındı .

Uçuş incelemesi

Uçuşun JIAAC incelemesi şöyle:

Kaza akşamı, kaptan , 95 yolcu ve 5 mürettebatın taşınacağı normal bir ticari uçuş (LAPA 3142) gerçekleştirmek için her zamanki gibi kalkıştan bir saat önce Aeroparque Jorge Newbery'ye geldi. Córdoba şehrinde hedef havaalanı Ingeniero Ambrosio Taravella . Birinci zabitten önce geldi ve görevli uçuş memuru ile gayri resmi bir görüşme yaptı. Söz konusu brifing, uçuş ekibinin geri kalanıyla başladı ve birinci zabit geldiğinde, hava koşullarının -ki bu iyiydi- ve varış havalimanının yanı sıra alternatif havaalanları için NOTAM'ları tekrar gözden geçirdiler . Her iki pilot da uçuş planını kontrol etti. İyi hava koşullarını gören kaptan , alternatif havalimanı olarak Aeroparque Jorge Newbery'yi seçti ve uçuş için yakıt gereksinimlerini belirledi. Birinci zabit uçağa gitti ve kısa bir süre sonra kaptan onu takip etti. Tüm brifing yaklaşık on dakika sürdü. Brifing sırasında olağandışı bir olay yaşanmadı. Brifing sırasında her iki pilottan da normların dışında herhangi bir yorum veya tutum yoktu. Göndericiye göre, kaptan her zamanki gibi çok iyi ve enerjik görünüyordu ve ikinci zabit iyi görünüyordu. İlk zabit, uçuş komiseri ve kabin ekibi uçağa önce ulaştı. Birinci zabit, uçağa yardımcı olan makinistlerden birine toplam yakıt ihtiyacının 8500 kg olduğunu ve bunların tamamının kanatlardaki tanklarda depolandığını bildirdi. Tamirci, ana tanka yakıt doldurduğunu doğruladı. Bu durumda, zamanın teknik belgelerinin gerektirdiği gibi, yakıtın kanat tanklarına taşınması gerekiyordu. Kaptan uçağa geldiğinde tamirci bu işe başladı. Kokpite girmeden önce, uçuş teknik kaydını yere fırlattı, canını sıktı ve daha sonra ana tank ile kanat tankları arasındaki yakıt transfer musluğunu kapatarak bu tavrı doğruladı. yardımcı uçuş teknisyeni. Gemideki ilk dört dakika boyunca, kaptan, yardımcı pilot ve komiser, komiserin kişisel sorunlarına odaklanarak neşeyle önemsiz meseleleri konuştular. Komiser kokpitten ayrıldığında, ilişkileriyle ilgili tartışmalı bir durumu tartışırken konuşmanın tonu ve önemi değişti. Kaptan, yardımcı pilotun siteminden sonra "kötü zamanlar geçirdiğini" söyledi ve yardımcı pilot da onun da kötü bir gün geçirdiğini söyledi. Görüşmeyi kesintiye uğratmadan ve bunun bir parçası olarak, kendilerini endişelendiren ve prosedür kontrol listesini yanlış okumalarına neden olan kişisel sorunlarla karıştırılarak, hava aracı için Prosedür Kontrol Listesinin (PCL) okunması başladı. PCL'nin, mürettebatın göreviyle ilgili olmayan konuşmalarla serpiştirildiği bu kafa karıştırıcı durum, "geri itme", motor çalıştırma ve taksi yapma sırasında, LAPA'nın önünde bekleyen diğer uçaklar tarafından ertelenen kalkış anına kadar devam etti. uçuş ve yoğun gelen trafik. Bu son bekleyiş sırasında, üç adam kokpitte sigara içiyordu ve konuşmaları şüpheli bir şekilde yorumlanabilirdi. Aeroparque 13. Pistinde saat 20:53'te kalkışa başlayan uçak , üst geçit ( Vr ) ve kalkış güvenliği ( V2 ) hızlarına rağmen kalkışta başarılı olamayınca kontrolsüz bir şekilde dümdüz yoluna devam etti. , birkaç engele çarparak ve sonunda bir sete çarparak .










Uçağın yaklaşık yolu. Yol, golf sahasında biten yoldan geçiyor.

Rapor ayrıntıları:

"Kalkışta başarısız olduktan sonraki son sürüşünde uçak, 13. Pist'in çıkıntısını geçen Rafael Obligado yolunda seyreden bir Chrysler Neon arabaya çarptı . Arabanın yakıtı, kayan gövdeden asfalta ve sürüklenen otomobil muhtemelen uçağın sol ön tarafında JP-1 tipi jet yakıtının döküldüğü kanatların kırılması sonucu yangın çıkarmıştır.Ayrıca bir gaz regülatör tesisine isabet etmesi sonucu gaz kaçağı meydana gelmiştir. Yangın, uçağın arkasına geçerek onu tamamen kapladı."

Sete çarpmadan sonra, ancak yangını yakalamadan önce, bir uçuş görevlisi bir yangın söndürücüyü tutup çalıştırmaya çalıştı , ancak zaten çok sıcak olduğu için başarılı olamadı. Ayrıca, muhtemelen deformasyon nedeniyle sıkışan sağ arka kapıyı açmaya çalıştı ancak başarısız oldu. Son olarak, başka bir uçuş görevlisi, yangın yayılmadan önce birkaç yolcunun tahliye edilmesini sağlayan sol arka kapıyı açmayı başardı. Gövdenin sağ tarafında, birkaç yolcunun kaçtığı bir açıklık görüldü.

Kapılarda, raporun ilk versiyonlarında, "gri renkli L1 ön sol sürgüsünün açılmış, ancak basınçsız olduğu" ve bu da kapıyı açmak için çok daha fazla çaba harcanması gerektiği anlamına geliyordu. İlk raporlar ayrıca , çıkışa yürüme mesafesi önemli ölçüde kısaldığından, uçağın arka mutfağında bir yiyecek veya içecek arabasının olmamasının yardımcı olduğu değerlendirildi.

Havaalanından itfaiye birimlerinin yanı sıra Federal Polis ve Donanma İli yangına müdahale etti. Tahliye operasyonu, kendi ambulanslarının yanı sıra bazı özel hastanelerden 15 ambulans kullanan kentin Tıbbi Acil Yardım Servisi (SAME) tarafından yönetildi. Göre şiddeti yaraları, kayıp ayrı merkezde alınmıştır.

JIAAC soruşturması

Cunta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Sivil doğrudan pilotlar suçlamaya odaklanmaktan eleştirildi rağmen soruşturma raporu, sadece adli soruşturma dikkate alınan belgelerden biri oldu.

Kazadan sonraki üç gün boyunca, Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB), JIAAC'a soruşturmalarında yardımcı olması için bir ekip gönderdi. Bu ekip, Boeing, Pratt & Whitney ve ABD Federal Havacılık İdaresi'nden (FAA) bir NTSB temsilcisi ve teknisyenlerinden oluşuyordu . Arjantin'deyken, bu müfettişler JIAAC personeli ile birlikte çalışarak uzmanlık alanlarına göre ekipler oluşturdular.

Daha çok "kara kutu" olarak bilinen, kokpitin konuşmalarını ve uçağın seyir bilgilerini kaydeden CVR ve FDR.

Elde edilen veriler kara kutu , uçuş veri kayıt cihazı (FDR) ve kokpit ses kayıt cihazı (CVR) 'de NTSB merkezinde okundu Washington . Bu bilgilerle, başarısız kalkış girişiminin bilgisayarlı bir animasyonu oluşturuldu.

İncelenen ve analiz edilen bir diğer husus, mevcut teknik belgelerdeki bakım planına bağlılıktı. Analiz, müfettişlerin uçağın, bileşenlerinin ve motorlarının bakım planında belirtilen gereksinimlere ve Dirección Nacional de Aeronavegabilidad'ın (Ulusal Uçuşa Elverişlilik Kurulu) onaylanmış operasyonel özelliklerine uygun olduğuna inanmalarına neden oldu.

Ayrıntılı soruşturma tamamlamak için, JIAAC teknisyenleri bir de uçağın ana bileşenlerini yeniden birleştirilen hangarı içinde Aeroparque . Ayrıca kaza mahallinden çıkarılan pano, aktüatör, elektronik ekipman, kokpit kaidesi vb. temizliği, tespit ve analizleri yaptılar ve uçağın motorlarını, karşılaştıkları tahribata göre mümkün olduğunca söktüler. Teknisyenler, her iki motorun itme geri viteslerindeki hidrolik sistemi ve iniş takımlarının fren sistemini incelediler, bunların hepsinin yeterli çalışır durumda olduğu tespit edildi.

Bir Boeing 737-200 , iniş sırasında itme ters düzenekleri açılmış ve kanatları uzatılmış haldeyken

Soruşturma, motorların o anki davranışları tam olarak belirlenememiş olsa da, son darbeye kadar neredeyse kesinlikle çalıştığı sonucuna vardı. Bununla birlikte, FDR'nin okunmasından, her iki motorun da eşit itme gücüne sahip olduğu ve güç azaltılmadan ve itme ters güçleri uygulanmadan önce kalkış için itme sağlamak üzere ayarlandığı gözlemlendi. Kuş çarpması olup olmadığını belirlemek için Ulusal Doğa Bilimleri Araştırma Enstitüsü ( Instituto Nacional de Investigaciones de las Ciencias Naturales ) olumsuz sonuçlarla bir çalışma yaptı.

Motorun arkasında bulunan ve inişten sonra uçağı hızlı bir şekilde yavaşlatmak için egzozu ileriye yönlendiren ters itme tertibatları (resme bakın) ciddi şekilde hasar gördü, ancak sol motorun hidrolik mekanizması ters itme için ayarlandı, sağ motor ise ters itme için ayarlandı. biri ileri itiş için ayarlanmıştı. Soruşturma, itme ters çeviricilerinin kasıtlı olarak etkinleştirilip etkinleştirilmediğini ve daha sonra devre dışı bırakılıp bırakılmadığını belirleyemedi.

Açılmamaları kazanın temel bir nedeni olduğundan , mekanik etkinleştiricilerin kanatlar üzerindeki konumunu belirlemek soruşturma için önemliydi . Fleplere ne olduğunu belirlemek için özel bir soruşturma yapıldı. Uzatılmış kanatçıklar , uçağın aerodinamik özelliklerini değiştirerek, uçak liftinin kanatlar olmadan mümkün olandan daha kısa bir mesafede daha düşük bir hızda yerden kalkmasını sağlar . Pist bitmeden daha yüksek kanatsız kalkış hızına ulaşmak mümkün olsaydı bile, bunu yapmak için yeterli piste sahip olmak yine de gerekli olurdu. Bu nedenle pratikte orta ve büyük boyutlu uçakların kanatsız kalkışına izin verecek bir pist bulunmamaktadır.

Bu Boeing 747'deki kanatlar, kanatların arkasına uzanan ve böylece uçağın kalkış, ilk çıkış, yaklaşma ve iniş sırasında daha düşük hızlarda uçmak için yeterli kaldırmayı sürdürmesine izin veren yüzeylerdir .

Uçağın kalıntılarındaki ana bulgu, incelenen tüm kanatların sonsuz dişli operatörlerinin, kanatların açılmadığını gösteren çözülmemiş konumda olmasıydı . Bu, aynı zamanda kanatsız konumda olan kokpitteki kanat komutuyla, FDR'deki okumaların geri çekildiklerini gösterdiğini ve kanat ışıklarının etkin olmadığını gösteren kapalı olduğunu gösterir.

CVR tarafından kaydedilen alarm sesi, kalkış yapılandırmalarında bir sorun olduğunu gösterdi. Kayıt, kalkış anında kanatların kalkış için doğru konumda olmadığını gösterdi.

Kalkış uyarı sistemi üzerindeki elektrik kesicilerin konumunu belirlemek için elektrik devreleri üzerinde bir çalışma yapılmıştır. Ayrıca çıta gösterge ışıklarının filamentleri üzerinde bir çalışma yapılmıştır .

Gösterge ışıklarının kapalı olduğu, tek yangın alarmının kapalı olduğu ve ana uyarı göstergelerinin ( Ana Dikkat ) açık olduğu tespit edildi. İkincisi, uçağın tahrip olmasına neden olan uzun bir olası arıza listesinden herhangi biri tarafından etkinleştirilebilir.

nedenler

Soruşturma komisyonuna göre, kazanın acil nedeni "LAPA 3142 uçuşunun uçuş ekibinin, kalkışı başlatmak için kanat kanatlarını uzatmayı unutması ve kalkış konfigürasyonunda hata olduğunu bildiren alarmı görmezden gelmesiydi. "

İçeren faktörler

JIAAC raporu, kazaya katkıda bulunan aşağıdaki faktörleri belirtmektedir:

  • Motorlar çalıştığında alarm çaldığında ve kalkış girişimine kadar çalmaya devam ettiği için kalkışın iptal edilmesi ve hataların kontrol edilmesi gibi mantıklı bir tepki vermeyen mürettebat disiplini eksikliği.
  • Uçuşla ilgili olmayan aşırı konuşmalar ve pilotlar arasında uçuş kontrol listesinin okunmasıyla karışan önemli duygusal yoğunluk anları, prosedürlerin kalkış kanatlarının uzatılacağı kısmının atlanmasına neden oldu.
  • Her iki pilotun operasyonel tarzlarına müdahale eden kişisel, ailevi veya ekonomik sorunları veya diğer sorunları.
  • Yetersiz psikolojik tarama, pilotların pilot olarak yeteneklerini etkileyen kişisel sorunlardan ne zaman muzdarip olduklarını tespit edememe ile sonuçlanır.
  • Operasyonel görevler için gerekli odak ve konsantrasyondan yoksun bir atmosferi besleyen, pilotlar arasında ve uçuş ekibi ile çok kişisel ve işle ilgili olmayan konular hakkında bilgi ve tartışma.
  • Kişisel durumu ve acil durum öncesinde ve sırasındaki kokpit içindeki etkileşimler nedeniyle kaptanın önceki uçuş sırasındaki olumsuz davranışlarının ağırlaşması.
  • Tümü, yolcuların uçuşla ilgili olmayan kişisel konulara odaklandığı bir kokpitte meydana gelen, kontrol prosedürleri listesinin okunması sırasında kendini gösteren, birinci zabitin önceki olumsuz uçuş özellikleri.
  • Sesli alarm tipi ile uygun olmayan kalkış konfigürasyonu arasındaki ilişkinin pilotlar tarafından hemen tanınmaması veya doğrulanmaması ve kalkış için kanatların doğru kullanılmaması.
  • Boeing 737'deki alarm sisteminin , mürettebatın kendilerine verdiği bilgilere yanıt vermesini sağlamayan ve ne olursa olsun kalkışa devam etmelerine izin veren tasarımı .

Yaralılar

Aşağıdaki tablo, JIAAC tarafından bildirildiği üzere, kazanın neden olduğu kayıpları göstermektedir:

Yaralanmalar Ölümcül Ana Küçük Hiçbiri
Mürettebat 3 - - 2
yolcular 60 15 16 4
Zemin 2 2 1 -
Toplam 65 17 17 6

Cezai takibat

Kazadan sonra ceza davası, ilk aylarda JIAAC'ın ön raporunu alan ve düzinelerce LAPA teknisyeninin ifadesini alan Federal Yargıç Gustavo Literas'ın elinde kaldı.

Mart 2000'in başında yargıç, çoğu LAPA pilotları, yardımcı pilotları ve uçuş görevlileri olan 540 kişiyi ifade vermeye çağırdı. Bu noktadan itibaren araştırma, pilot hatasına ek olarak, kazanın nihai nedeninin uçuş operasyonlarının yönetimindeki yapısal sorunlar olduğu teorisine odaklandı. Mart ayının ilk iki haftasında yaklaşık 140 kişiden ifade alındı ​​ve bu zamana kadar hayatta kalanların neredeyse tamamı da ifade verdi.

14 Mayıs 2000'de, Yargıç Literas por licencia'nın yerini alan Yargıç Carlos Liporaci, LAPA genel merkezinin ve Aeroparque'daki operasyon odasının aranması emrini vererek, şirketin pilotlarının dosyalarına el koydu. Mahkeme sekreteri Pablo Bertussi, "Kaza olduğunda, sadece o uçuşun pilotlarının dosyalarını aldık. Şimdi bu şirketin diğer pilotlarının dosyalarını incelemek istiyoruz." dedi.

18 Mayıs 2000'de JIAAC, kazayla ilgili nihai raporunu yargıca teslim etti. Rapor, yalnızca pilotları suçlamaya odaklandığı için adli kaynaklar tarafından sorgulandı. Bu haberle ilgili olarak, La Nación gazetesi ertesi gün şunları söyledi:

Öyle olsa bile, adli kaynaklara göre, dosya hala bir bilirkişi raporu ve davayı araştıran Yargıç Gustavo Literas, Hava Kuvvetleri'nden raporun sonuçlarını ortaya çıkaran dosyaları kendisine göndermesini istedi. Kaynaklarımıza göre hakim, iddiaların tamamının belgelere dayandırılmasını ve belgelerle desteklenmesini istiyor."

iddianameler

Ertesi hafta, 24 Mayıs 2000'de yargıç, aralarında LAPA Başkanı Gustavo Andrés Deutsch'un da yer aldığı 32 kişinin suç duyurusunda bulunulmasını istedi; Hava Kuvvetleri eski başkanı Tuğgeneral Rubén Karadağ (emekli); Ulusal Havacılık Bölümü eski başkanı Tuğgeneral Juan Baigorria (emekli); Habilitaciones Bölümünün eski başkanı Commodore Damián Peterson (emekli); Ulusal Havacılık ve Uzay Tıbbı Enstitüsü'nün eski unvanı olan Commodore Diego Lentino (emekli); ve Hava Bölgeleri Komutanlığı eski başkanı Tuğgeneral Enrique Dutra. Literas ayrıca Deutsch ve diğer 11 LAPA liderinin 60 milyon peso tutarındaki varlıklarına el konulmasını emretti .

Soruşturmanın ilerlemesiyle ilgili olarak, sabah gazetesi Página/12 ertesi gün şu yorumu yaptı:

Soruşturma, LAPA'da bir insan kaynakları politikasının olmadığını vurguladı. Kıdemli bir yargı kaynağı Página/12'ye "Pilot testlerinde daha fazla uzmanlık ve titizlik olmalı. İhmal ve esneklik tespit ettik" dedi. Kazada ölen Weigel'in geçirdiği Hava Kuvvetleri teftişlerinin hiçbiri, kanıtlanmış anormal performansını tespit etmeye hizmet etmedi. Öfkeli kır saçlı bir yetkili, "Askerliğimi yaptığımda bana yaptıkları aynı psikofizik testleri yapmaya devam etmeleri kabul edilemez" dedi.

Bir aydan biraz daha kısa bir süre sonra, 22 Haziran 2000'de, LAPA başkanı Gustavo Deutsch, beyanı için ortaya çıktı ve yargıç ve başsavcılardan gelen 100'den fazla soruyu yanıtladı. La Nación , adli bir kaynağa göre Deutsch'un "soruşturma için yararlı bilgiler açıklamadığını" bildirdi. Öyle olsa bile, diğerleri cevap vermemeyi tercih ettiğinden, Deutsch sorulara cevap veren tek LAPA yetkilisiydi.

Ağustos ayının sonunda, trajedinin birinci yıl dönümüne yakın bir zamanda, soruşturma 80 bölümde 1.600 sayfa bulgu biriktirdi, 1.500 tanık dinledi ve adli süreç boyunca 34 iddianame sunuldu. Bu noktada, çeşitli bilgi kaynakları, kazanın doğrudan nedeninin insan hatası olmasına rağmen, pilotun bir uçağa komuta edecek durumda olmadığını; dolayısıyla sorumluluk da kısmen şirket yetkililerine ve Hava Kuvvetleri'nin çeşitli üst düzey komutanlarına düşüyordu.

2000 yılının Kasım ayının başlarında, Federal Temyiz Mahkemesinin ikinci oturumu , yargıcın LAPA yetkilileri aleyhine verdiği 60 milyon pesoya el konulmasını iptal etti.

Resmi ücretler

22 Aralık 2000 tarihinde, 1200 sayfalık bir kararla Yargıç Literas, dört LAPA yetkilisini ve üç Hava Kuvvetleri üyesini suçladı. LAPA yetkilileri, estrago culposo seguido de muerte (" ölüme yol açan feci cezai ihmal "e benzer) ile suçlandı ve şunları içeriyordu:

  • Gustavo Andrés Deutsch – Başkan.
  • Ronaldo Patricio Boyd – Genel Müdür.
  • Fabián Chionetti – Operasyon yöneticisi.
  • Nora Arzeno – İnsan kaynakları yöneticisi.

Aynı şekilde, Hava Kuvvetleri'nin birkaç üyesi kamu görevinde ihmal nedeniyle yargılandı:

  • Tuğgeneral Enrique Dutra (emekli) - Hava Bölgeleri Komutanlığı Başkanı.
  • Amiral Carlos Petersen (emekli) – Güçlendirme ve Terfi Direktörü.
  • Commodore Diego Lentino (emekli) – Ulusal Havacılık ve Uzay Tıbbı Enstitüsü Direktörü.

Karar yayınlandığında, LAPA başkanı Gustavo Deutsch'un 40.000.000 peso , Genel Müdür Ronaldo Boyd için 500 bin ve diğer menajerlerin her biri için 100 bin tutarında mal varlığına el konulması çağrısında da bulundu . Sanıkların tamamı cezaevinden kaçtı.

LAPA yetkililerini suçlamanın ardındaki güdüyle ilgili olarak, La Nación yargı kararından yararlandı:

Sanığın kendilerine verilen görev ve yükümlülükleri ihmalkar bir şekilde yerine getirdiğini ve sonuç olarak, komutan Gustavo Weigel'in şirkete gelmesinden bölüğün 31 Ağustos 1999'da 3142 uçuşundan sorumlu olan mürettebatın toplanma anına kadar kariyerinin gelişimi.

Günlük Clarín , kararın "pilotların büyük bir bölümünün yıllık tatil sürelerini ihlal ettiğini" belirtti. LAPA şirketinin yöneticilerinin faaliyetlerine gelince, güvenlik alanlarında ve özellikle de özensiz prosedürün kanıtı var. Personel seçimi."

Askeri personeli suçlamanın gerekçesine ilişkin olarak hakim, Hava Kuvvetleri Komutanlığı Hava Bölgeleri Komutanlığı (MKK) hakkında şu yorumu yaptı:

MKK, müfettişlerin seçimine ilişkin net bir politika oluşturmadığı gibi, personelinin lisans işleme ve işletme denetimi alanlarındaki işlevlerini yerine getirmeleri için asgari gereklilikleri öngörecek ilk ve periyodik talimatlarını da planlamamıştır.

Değişen yargıçlar

Mart 2001'de Yargıç Literas görevinden istifa etti ve dava Yargıç Claudio Bonadio'nun eline geçti .

Başlangıcından iki yıl sonra, dava dosyası 110 bölümden, binden fazla ifadeden ve Federal Mahkeme'nin jüri duruşmasına getirilip getirilmeyeceğine ilişkin kararını bekleyen yedi sanıktan oluşuyordu. Yargıç ayrıca yardımcı pilotun ortağı Nora Nouche'yi davacı olarak kabul etti ve onu sorumlu kişilerden biri yerine başka bir mağdur olarak tanıdı.

8 Kasım 2001'de dava bir kez daha el değiştirdi ve Yargıç Sergio Torres'e düştü.

Duruşma devam ediyor

Yaklaşık sekiz ay sonra, 15 Temmuz 2002'de, Federal Temyiz Mahkemesi'nin ikinci oturumu, Deutsch, Boyd ve Chionetti'nin suçlamalarını onayladı ve Nora Arzeno'ya yönelik suçlamayı iptal etti. Ayrıca, Chionetti'nin LAPA'daki operasyon yönetimindeki öncülleri Alfredo De Víctor ve Valerio Diehl'in yanı sıra LAPA'nın Boeing 737 bölümünün başkanı José María Borsani'nin görevden alınmasını da iptal etti. Aynı zamanda, uçuş eğitmenleri Vicente Sánchez, Alberto Baigorria, José Héctor García ve Juan Carlos Ossa'nın liyakat eksikliğini de kabul etti.

Askeri yetkililer arasında, Federal Mahkeme başlangıçta Enrique Dutra, Damián Peterson ve Diego Lentino'ya yöneltilen suçlamaları iptal etmeye karar verdi.

La Nación , Mahkeme'nin kararı hakkında şu yorumu yaptı:

Kongre üyesi Horacio Cattani, Martín Irurzun ve Eduardo Luraschi'nin kararının merkezi noktası, Weigel'in profesyonel geçmişinin analizidir. Bu değerlendirmeden yola çıkarak, "kişi, şu ya da bu şekilde pilotun (Weigel) bir uçağın komutanı olmasına izin veren kişilerin (sanık) ihmalkar eylemlerinin varlığını doğrulayabilir" diye ileri sürdüler.

Yargıçlar, havacılık faaliyetinin temel ilkelerinden birinin güvenlik olduğunu bir veri olarak kabul ederek, "kişinin ilk sınavlar veya takipler sırasında (yetenek yeniden belgelendirme sınavları) mürettebat tarafından yapılan hataları atlamaması veya en aza indirmemesi gerektiğini anladılar. Ölen pilotun (Weigel) dosyasında görünenler gibi gözlemler sağlayan uçuşta veya bir simülatörde olsun."

Bu nedenle, pilotun sınavları sırasında yaptığı uzun bir dizi hatayı ve dikkat eksikliğini sıraladılar. Adli incelemeye dahil edilen dosyada yer alan materyale göre, Nisan 1994 gibi erken bir tarihte Weigel'in "yavaş göründüğü" ve "listeler ve prosedürlere hakimiyetini geliştirmesi gerektiği... Pilot sınavını geçti. minimum puanla" ve daha sonra eğitmenleri tarafından sertifikalandırılmıştır.

Aynı yıl, dosyası Weigel'in kokpit içi koordinasyonunu ve kontrol listelerini kullanmasını iyileştirmesi gerektiğini iddia etti. Dosyasına göre, "Bir değerlendirme, uygun rolü hakkında bilgisiz olduğunu gösteriyor; bunun bir sonucu olarak, iyi yönetmiyor ve kokpitte güvenlik ve koordinasyon eksikliği var."

17 Ekim'de federal yetkililer, Federal Mahkemenin suçlamalarını iptal ettiği Dutra, Petersen, Lentino ve Arzeno'ya karşı yeniden suçlama talebinde bulundu.

Ertesi gün, Clarín federal yetkililerin "Federal Yargıç Sergio Torres'e sunulan 40 sayfalık bir mektupta, LAPA kazası sırasında, Hava Komutanlığı tarafından sağlanan revize edilmiş ve onaylanmış bir Operasyon Kılavuzuna sahip olmadıklarını belirttiklerini açıkladı. Bölgeler" ve "bu belgenin gerekli olduğunu ve havayolunun organizasyon ve idari yapısını, bir uçağın sahip olması gereken asgari donanımı ve hatta bir kaza durumunda izlenecek prosedürleri düzenlemesi gerekirdi."

Aynı zamanda, La Nación , "Arzeno az bilinen bir gerçeğin sorumlusuydu: Weigel, önceki eylemlerinden sonra uçmasına izin verilmemesi gerekirken, aynı zamanda o gün bir uçağın komutanı olmamalıydı. Trajedi çünkü ehliyetinin süresi doldu."

Bir yıldan biraz daha uzun bir süre sonra, 1 Aralık 2003'te, Federal Mahkeme'nin ikinci oturumu, Dutra, Peterson ve Lentino'ya yöneltilen suçlamaları doğruladı ve onları "yetkiyi kötüye kullanma ve kamu görevinin sorumluluklarını yerine getirmeme" suçlarıyla suçladı. " Hakimler tarafından belirtilen gerekçeler arasında kontrollerin olmaması ve "mürettebattan alınan değerlendirmelerin, deneklerin net bir profilini sunmak için tamamen yetersiz olması" vardı.

Ek olarak, Arzeno'nun görevden alınmasını iptal etti ve onu ihmalle suçladı. Yargıçlar, La Nación'dan alınan bilgilere göre , "insan davranışı bir boşlukta oluşmaz, daha ziyade içinde yer aldığı kurumsal ve düzenleyici ortamın bir yansımasıdır. Kongre üyeleri için "açık bir ifade vardı" dedi. Pilot Weigel'in tamamlamadığı kurslar ile o vahim günde "kokpitte meydana gelen ihlaller" arasındaki ilişki" süreci kontrol eden yöneticiler tarafından yakalanmayan bir şeydi.

10 Eylül 2004'te Federal yetkili Carlos Rívolo, sanığın kamuya açık jüri yargılamasında yargılanmasını talep etti. Yaklaşık 600 sayfa uzunluğundaki talep, Gustavo Deutsch, Ronaldo Boyd, Fabián Chionetti, Nora Arzeno, Valerio Diehl ve Gabriel Borsani hakkında estrago culposo (felaket cezai ihmali ) için karar verilmesi çağrısında bulundu . Benzer bir şekilde, Enrique Dutra, Damián Peterson ve Diego Lentino'nun "kamu görevinin görevlerini yerine getirmemek" suçundan yargılanmasını talep etti.

Bu taleple ilgili olarak günlük Infobae gazetesi, "Diğer hususların yanı sıra, Rívolo, kazada hayatını kaybeden uçağın pilotu Gustavo Weigel'in "düzenli olarak süresi dolmuş" bir pilot lisansına sahip olduğunu vurguladı ve havacının kalkıştan önce pilotun ehliyetine sahip olduğunu kabul etti. , "kapıların kapalı olup olmadığını kontrol etmediğini" ve "kapıları kapatmayı her zaman unuttuğunu söyledi."

9 Haziran 2005'te Federal Temyiz Mahkemesi, sanıkların birçoğunun önerdiği iptal taleplerini reddetmiş ve sanıkların yargılanmalarına karar vermiştir. Infobae'nin yorumu şu şekilde:

Jorge Sandro liderliğindeki savunma, mali suçlamayı "uyumsuz" olarak reddetti ve sanıklara suçlandıkları suçların "açık, kesin ve ayrıntılı bir açıklamasının" yapılmadığını ve bu nedenle "garantilerin" reddedildiğini açıkladı. yasal süreç ve savunma hakkı."

Deutsch ve Boyd'un "pilotları ve mürettebatı seçme, talimat verme ve kontrol etme yetkisine sahip olmadığını" ve Chionetti'nin "ilgili yetkiyi olaydan sadece aylar önce aldığını" ileri sürdü.

Ancak Yargıçlar Horacio Cattani ve Eduardo Luraschi, bu temyiz başvurularının iptalini onayladılar. Açıklamada, "Bu tür sorular bir bakıma iptal beyanına ilişkindir ve sadece gruba yapılan muameleye karşı yapılan savunmanın şikayetidir" denildi.

Mahkeme, mali suçlamanın "basit bir okumasından", olayların nasıl meydana geldiğine dair net bir açıklamanın ve direktörlere yönelik suçlamaların, "bir yansıma olarak imha edilen uçuşun pilotu ve yardımcı pilotu tarafından yapılan hatalarla ilgili olarak ortaya çıktığını ileri sürmüştür. uçuş güvenliği ilkesinin hiçe sayılmasına neden olan 'pervasızlık'tan."

Açıklamada, "Soruşturmanın bu aşamasının geldiğine göre, jüri duruşması aşamasının tartışmaları sırasında soru sormak için uygun bir an olduğuna şüphe yok" dedi.

5 Temmuz 2005'te Yargıç Torres, sürecin tamamlandığına karar verdi ve tüm sanıkları jürili yargılamaya yükseltti ve sonuç olarak onları yargılamak için bir mahkeme oluşturdu. Sonunda dokuz kişi suçlandı: altı LAPA yetkilisi ve Arjantin Hava Kuvvetleri'nin (FAA) üç üyesi. Estrago culposo ile suçlananlar Gustavo Deutsch ( LAPA eski başkanı), Ronaldo Boyd (LAPA Genel Müdürü), Fabián Chionetti ve Valerio Diehl (LAPA Operasyon Yöneticileri), Gabriel Borsani (LAPA'da B-737 Hattı başkanı) idi. ve Nora Arzeno (LAPA İnsan Kaynakları Müdürü). Kamu görevinde ihmal nedeniyle suçlananlar, Enrique Dutra (FAA Hava Bölgeleri eski Komutanı), Damián Peterson (Eski Havacılık Habilitaciones Direktörü ) ve Diego Lentino (Ulusal Havacılık ve Havacılık Enstitüsü eski Direktörü) idi. Havacılık Tıbbı).

Infobae , yargı kararını şu ifadelerle anlattı:

Kararda yargıç, kazanın meydana gelmesine neden olan belirleyici faktörlerin "etkili kontrol eksikliği ve akabinde LAPA SA firmasının sorumluları tarafından karar verme düzeyinde, ilgili hususlarla ilgili önlemler alınması" olduğunu yineledi. uçuş güvenliği."

Bu şekilde, pilot Gustavo Weigel ile sözleşme yapmak da dahil olmak üzere görevlerinin sorumluluklarını "ihmalkar bir şekilde" tamamlamaları için havayolu yöneticilerine sorumluluk yükledi ve işteki kariyer yolunun gelişmesine izin verdi.

Yargıç, "Deutsch ve Boyd'un iş dünyasında ilerleme politikalarına sürekli ve kalıcı temas ve doğrudan katılımının" altını çizdi ve onları "pilotların hataların üstesinden gelmesini mümkün kılabilecek etkili kontrol eksikliği" ile suçladı. bağlılık."

Sanıklar, havayolunun halka açık incelemesini yapan ticaret mahkemesinden kendilerine tahakkuk eden milyon dolarlık mal varlıklarına el konulması ve suçlamalarla karşı karşıya.

Hava Kuvvetleri mensupları ise, havayolu endüstrisinin İşletme El Kitabının içerik kontrolüne ilişkin kanuna ve uçak pilotlarının yetiştirilmesine ilişkin normlara uymamaktan yargılanacaklar.

Buna göre yargıç, Lentino'nun asıl görevini, yani pilotların psikofizyolojik uygunluğuna ilişkin kontrol kontrollerini yeterince yerine getirmemekle suçlandığını yinelemiştir.

Eski yetkililerin suçlandığı suç, iki yıla kadar hapis ve özel tutuklama cezası, suçun kamu görevindeyken işlendiği süreyi iki katına çıkarabilir.

Davanın nihai kararı, jüri yargılama sürecini yavaşlatmak için birkaç sanığın savunması tarafından sunulan ve haftalar sonra Buenos Aires'teki Federal Mahkeme tarafından nihayet reddedilen hareketler nedeniyle ertelendi.

Karar, ilk sonuç ve mahkumiyetlerin bozulması

Özetle, suç, kazada ölen pilot Gustavo Weigel'e ve onun iş performansını izlemekten sorumlu olanlara düştü.

23 Temmuz 2005'te sanıklardan Enrique Dutra, Villa Carlos Paz'ın Cordoban semtinde garajına park etmiş bir arabada ölü bulundu. Bunun bir intihar olduğuna inanılıyordu.

28 Şubat 2006'da, Hava Kuvvetleri'nin iki eski üyesi, mahkemeden zamanaşımı nedeniyle haklarındaki suçlamaları reddetmesini talep etti . Kabul edilen talebe göre, ilk suçlama ile mahkumiyet arasında dört yıldan fazla bir süre geçtiği ve isnat edilen suçların azami iki yıl hapis cezasına çarptırılması nedeniyle haklarındaki davanın rafa kaldırılması gerekiyordu. Ancak şikayet eden taraf karara itiraz etti ve dosya, konuyla ilgili karar verecek olan yüksek mahkemeye taşındı. LAPA yetkilileri ise, bunun yerine azami dört yıl hapis cezası olan "estrago culposo" (ihmal ve ardından ölüm) ile suçlandılar, bu nedenle henüz zamanaşımına itiraz edemediler.

Yüksek mahkemedeki duruşma 28 Mart 2007'de başlayan "Tribunal Oral Federal Nº 4"te gerçekleşti. Mahkeme, yargıçlar Leopoldo Bruglia, María Cristina Sanmartino ve Horacio Vaccare tarafından oluşturulmak üzere belirlendi, ancak sonuncusu kendini reddetmeye karar verdi. kurbanların akrabaları tarafsızlığına itiraz ettikten sonra. İstifasını kabul edip etmeyeceklerine meslektaşları karar verecek.

2 Şubat 2010'da Fabián Chionetti (Operasyon müdürü) ve Nora Arzeno (İnsan kaynakları müdürü) cezai ihmalden suçlu bulundular ve her ikisi de üç yıl hapis cezasına çarptırıldı, diğerleri suçlamalardan beraat etti. Ancak, 11 Şubat 2014'te Chionetti ve Arzeno'nun mahkumiyetleri, tüm sanıkların yargılanması için gereken süre yasal süreleri aştığından, Federal Yargıtay IV. Dairesi tarafından bozuldu. Davanın tamamı bir cezasızlık davası olarak kabul edildi .

Filmde

Whiskey Romeo Zulu filmi , kazanın hikayesini beyazperdeye taşıdı . Bir aktör, doktor ve eski LAPA pilotu olan Enrique Piñeyro tarafından yazılmış ve yönetilmiştir .

Film, kazanın arka planının, aslında 1988'den 1999'a kadar LAPA pilotu olan Piñeyro'nun gözünden kurgusal bir kopyasıdır. Piñeyro, Haziran 1999'da -kazadan sadece iki ay önce- sesini çıkardıktan sonra görevinden istifa etti. havayolunun güvenlik politikasıyla ilgili endişeleri. Filmi yapma motivasyonuyla ilgili olarak Piñeyro şunları söyledi:

Ben şahsen kazanın nasıl meydana geldiğini anlatmakla ilgilendim, pilotların kanatları unuttukları ve uçağın havaya uçtuğu gerçeği değil, kanatları neden unuttukları gerçeğiyle değil. Ve süreç neydi, çünkü kanatları unutmak, bir dizi muazzam kural ihlalinde devenin sırtını kıran samandı. Sadece son bağlantıyı (pilot) değil, kazayla ilgili belirgin olmayan şeyleri tasvir etmekle ilgilendim. Çünkü daha önce gelen tüm bağlantılar, kuruluşu, işi tehlikeye attıkları için uygun bir şekilde gizlendi.

Kaza, Air Crash Investigation , Air Emergency ve Air Disasters olarak da bilinen Mayday'in 17. sezonunun 9. bölümünde ele alındı . Bölümün adı " Ölümcül Tartışmalar ".

Ayrıca bakınız

Referanslar

Dış bağlantılar