Delta Hava Yolları Uçuş 1141 - Delta Air Lines Flight 1141
 N473DA, Boeing 727, kazaya karıştı, 1980'de görüldü
| |
| Kaza | |
|---|---|
| Tarih | 31 Ağustos 1988 |
| Özet | Kalkışta düştü |
| Alan |
Dallas/Fort Worth Uluslararası Havalimanı , Teksas 32°52′13″K 097°03′04″W / 32.87028°K 97.05111°B Koordinatlar : 32°52′13″K 097°03′04″W / 32.87028°K 97.05111°B |
| uçak | |
| Uçak tipi | Boeing 727-232 Gelişmiş |
| Şebeke | Delta Havayolları |
| IATA uçuş numarası | DL1141 |
| ICAO uçuş numarası | DAL1141 |
| Çağrı işareti | DELTA 1141 |
| Kayıt | N473DA |
| uçuş kökeni | Jackson Belediye Havaalanı |
| Mola | Dallas/Fort Worth Uluslararası Havalimanı |
| Hedef | Salt Lake City Uluslararası Havalimanı |
| yolcular | 108 |
| yolcular | 101 |
| Mürettebat | 7 |
| ölümler | 14 |
| Yaralanmalar | 76 (26 ciddi) |
| hayatta kalanlar | 94 |
Delta Air Lines Flight 1141 , Dallas/Fort Worth, Teksas ile Salt Lake City, Utah arasında tarifeli bir iç hat yolcu uçuşuydu . 31 Ağustos 1988'de Boeing 727 -200 serisi bir uçağın kullanıldığı uçuş, kalkış sırasında düştü ve gemideki 108 kişinin 14 ölümü ve 76'sının yaralanmasıyla sonuçlandı.
Dahil olmuş
uçak
Uçak bir oldu Boeing 727-200 İleri , kayıt N473DA , bir üç-motor dar gövdeli jet uçağı . Kasım 1973'te Delta Air Lines'a teslim edildi ve üretilecek 992. Boeing 727 oldu. Uçağa üç adet Pratt & Whitney JT8D-15 turbofan motor güç veriyordu . Uçak, kazadan önce 43.000'den fazla uçuş saati kaydetmişti.
Mürettebat
Uçuş ekibi 23 yaşındaki kıdemli Kaptan Larry Lon Davis (46 yaşında), 9 yaşındaki kıdemli Birinci Subay Carey Wilson Kirkland (37); ve bir yıllık kıdemli Uçuş Mühendisi Steven Mark Judd (30). Kabin ekibi dört uçuş görevlisinden oluşuyordu: Dixie Dunn (56); Diana George (40); Rosilyn Marr (43); ve Mary O'Neill (57).
Kaza
Uçuş 1141 den Düzenli olarak planlanan yolcu uçuş oldu Jackson Belediye Havaalanı içinde Jackson, Mississippi için, Salt Lake City Uluslararası Havaalanı içinde Salt Lake City, Utah de bir ara durağı ile Dallas / Fort Worth Uluslararası Havaalanı içinde (DFW) Kuzey Teksas . Jackson'dan DFW'ye uçuş olaysız geçti ve Uçuş 1141, DFW'ye 07:38 Merkezi Yaz Saati'nde ulaştı . DFW'den Salt Lake City'ye uçuş için 1141 sefer sayılı uçuşta 101 yolcu ve 7 mürettebat bulunuyordu.
08:30'da Uçuş 1141, DFW'deki kapıdan ayrıldı ve yer kontrolörü tarafından 18L pistine taksi yapmak için serbest bırakıldı. Uçağa, kalkış yapan bir American Airlines DC-10'dan gelen türbülans olasılığı nedeniyle pistte sıraya girmesi ve bir dakika beklemesi talimatı verildi. Mürettebat, bekleme süresini iki dakikaya uzatmak istedi ve bu süre verildi. Ekip, uçuş görevlileriyle bir süre kokpit kayıt cihazında kaza yapmaları durumunda ne söyleyeceklerini konuştu. Sonunda, mürettebat kalkış için temizlendiğinde bu sohbet sona erdi. Kalkış, ana tekerlekler yerden ayrılana kadar normaldi, bu noktada uçak şiddetli bir yuvarlanma hareketi başlattı ve sağ kanat düştü. Uçağın kuyruğu kısa süreliğine piste temas etti ve 650 fit (200 m) sonra sağ kanat ucu piste çarptı. Uçak, kompresör dalgalanmaları geliştirdi (motordan geçen hava akışının bozulması nedeniyle) ve irtifa kazanamadı veya dengeli uçuş sağlayamadı. 18L pistinin sonunun yaklaşık 900 fit (270 m) ötesinde, uçağın sağ kanadı ILS yerelleştirici antenine çarptı, bu da kanadı ateşe verdi ve uçak hala uçuştayken parçalanmaya başlamasına neden oldu. Uçak yere çarpmadan önce 400 fit (120 m) daha havada kaldı, yana doğru kayarak ve sonunda sonunda 3.200 fit (980 m) dinlenme noktasına gelmeden çok önce 800 fit (240 m) bir enkaz izi bıraktı. koşu yolu. Yangın sağ kanat bölgesinde patlak verdi ve hızla yayıldı ve uçağın arka kısmını sardı. Kalkıştan ilk yere çarpmaya kadar toplam uçuş süresi 22 saniyeydi.
Yaralılar
Dört uçuş görevlisinden ikisi (Dixie Dunn ve Rosilyn Marr) ve uçaktaki 101 yolcudan 12'si kazada öldü. Tıbbi muayeneler, ölümlerin biri hariç tümünün duman solunmasından kaynaklandığını belirledi. Uçaktan başarılı bir şekilde inen bir yolcu, eşine ve hala içeride mahsur kalan diğer yolculara yardım etmek için tekrar uçağa girmeye çalıştı; ciddi yanıklar aldı ve kazadan 11 gün sonra aldığı yaralardan dolayı öldü.
Kaptan Davis, Birinci Subay Kirkland, iki kabin ekibi üyesi ve 22 yolcu ağır yaralandı. Uçuş Mühendisi Judd ve 49 yolcu hafif yaralandı. 18 yolcu yaralanmadı. Yolcuların çoğu, çarpma kuvvetlerinin şiddetli olmadığını ve çoğunlukla uçağın arkasına doğru yoğunlaştığını bildirdi. Birinci Subay Kirkland kötü bir şekilde yaralandı ve bir sarsıntı geçirdi .
Soruşturma
Uçak performansı
Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu kaza (NTSB) soruşturma tanıkların ve kurtulanların gelen raporlara dayanarak uçağın performansını yeniden çalıştı. Görgü tanıkları, uçağın normalden daha yüksek bir açıyla tırmanmaya çalıştığını ve uçağın bir yandan diğer yana yuvarlandığını ve kontrolden çıkmış gibi göründüğünü bildirdi. Enkazın incelenmesine dayanarak, NTSB, 18L pistinin kalkış ucunun yaklaşık 900 fit (270 m) ötesinde aletli iniş sistemi (ILS) yerelleştirici anten dizisi ile çarpışmanın uçağın parçalanmasına yol açtığını belirledi. Sızan jet yakıtı, gövdeyi hızla saran bir yangın başlattı. Motor #3 kuyruktan ayrılmıştı. Yolcular, uçağın kalkışta şiddetli bir şekilde sallandığını bildirdi. Yerdeki görgü tanıkları, motorlardan birinin yandığını iddia etti, ancak motor yere çarpmadan ağır bir şekilde ezilmiş olsa da, herhangi bir yangın veya ısı hasarı belirtisi yoktu. Delta yetkilileri, 1973'ten (uçak ilk olarak havayolu tarafından satın alındığında) orijinal fabrika motorlarının son birkaç yılda daha sessiz çalışan daha yeni bir modelle değiştirildiğine dikkat çekerek 727'nin çalışma ve bakım durumu hakkındaki sorulara hızla yanıt verdi. ve daha az yakıt kullandı. Ayrıca uçuştan önce uçakta bilinen herhangi bir mekanik veya bakım sorunu olmadığını ifade ettiler.
NTSB, uçağın pistten ayrıldıktan sonra neden tırmanamadığını inceledi. Uçak performans araştırmalarını yürüttükten sonra, NTSB, Uçuş 1141 olaylarının yalnızca, kanatçıkları ve lataları uygun kalkış konfigürasyonuna uzatılmadan kalkış yapmaya çalışan uçaklarla açıklanabileceğini belirledi . Uçağın dengesizliği ve sağa doğru ani dönüşü, Boeing 727'nin kanatları ve çıtaları geri çekilmiş haldeyken bilinen performansıyla tutarlıydı. Kaptan, uçağın burnunu yukarıda tutmak için kontrol sütununu geri çekmeye devam etti, bu da arkaya monte edilmiş motorlar üzerinde türbülans yarattı ve kompresörün dalgalanmasına neden oldu. Bununla birlikte, NTSB, kompresör dalgalanmalarının motorların itişini önemli ölçüde azaltmayacağı ve uçağın hız kazanamamasının , motor itkisindeki bir kayıptan ziyade , yüksek hücum açısı nedeniyle uçaktaki aerodinamik sürtünmeden kaynaklandığı sonucuna vardı. . NTSB, CVR'yi inceledi ve ne pilotun kanatların veya lataların açıldığını duyurduğunu duymadığını, ne de kanat kolu hareketinin sesinin duyulmadığını kaydetti. NTSB, bir pilotun, hareketlerini uçuş ekibinin geri kalanına bildirmeden kanatları veya kaburgaları hareket ettirmesinin son derece olası olmadığını düşündü. NTSB, uçağın kalkış hızında tırmanamamasına, yuvarlanma kararsızlığına, klapenin krikolarının tamamen geri çekilmiş konumda konumuna ve kanatların veya lataların açıldığını gösteren seslerin olmamasına dayanarak, uçağın tırmanamamasının sonuçsuz kaldığını belirledi. uçuş ekibinin, uçuş öncesi kontrol listesinin gerektirdiği şekilde kanatçıkları ve çıtaları yerleştirmedeki başarısızlığından.
CVR'deki uyarı seslerinin olmamasına dayanarak, NTSB ayrıca , kanatlar ve çıtalar doğru şekilde ayarlanmadan motorlar kalkış gücüne kısılırsa mürettebatı uyarmak için tasarlanmış uçağın kalkış uyarı sisteminin (TOWS) olduğunu belirledi. , pilotları uygun olmayan kalkış konfigürasyonları konusunda uyaramadı. Olay uçağında TOWS'u çalıştıran anahtar, Boeing talimatlarına göre, uçağın taksi yapması sırasında rahatsız edici aktivasyonları önlemek için daha önce değiştirilmişti. Uçuş 1141 kazasının ardından Federal Havacılık İdaresi tarafından sipariş edilen filo çapında bir Boeing 727 incelemesi, incelenen 1.190 uçaktan TOWS'de 35 anormallik tespit etti. FAA, Boeing 727 TOWS'nin uçak gaz kelebeği tarafından etkinleştirilen bir sistemden motor basınç oranı (EPR) ile etkinleştirilen bir sisteme değiştirilmesini tavsiye etmişti ve Delta, EPR ile etkinleştirilen TOWS'ye sahip Boeing 727'lere sahipken, bunların hepsi Delta'nın kullandığı uçaklardı. diğer havayollarından satın almıştı ve Delta kendi uçağını EPR ile etkinleştirilmiş bir sisteme dönüştürmedi. NTSB, TOWS'un, uçağın son bakım işlemi sırasında tespit edilmeyen veya düzeltilmeyen aralıklı bir sorun olduğu için etkinleştirilmediği sonucuna vardı.
Mürettebat ve havayolu performansı
NTSB, mürettebat performansı ile kazadaki olaylar arasındaki ilişkiyi araştırdı. FAA yönetmelikleri, kalkıştan önce steril bir kokpit gerektirir ; bu, uçak ve bekleyen uçuşla ilgili olmayan hiçbir konuşma olmayacağı anlamına gelir. Bununla birlikte, kokpit ses kayıt cihazı (CVR) kasetleri, CVR'nin kendisi, Continental Airlines Flight 1713'ün kazası ve uçuş görevlilerinin flört alışkanlıkları da dahil olmak üzere, gereksiz kapsamlı konuşmaları kaydetti . CVR ayrıca, kalkıştan önce uçuş ekibinin yaklaşan başkanlık seçimleri , içki karışımları ve uçağın çalışmasıyla ilgili olmayan çeşitli diğer konular hakkında bir uçuş görevlisiyle sohbet ederek dikkatinin dağıldığını gösterdi . Uçuş ekibinden, birinci zabit, bu gereksiz konuşmalara en aktif olarak katıldı ve kaptan sadece ara sıra katıldı. Ancak, kaptan bu alakasız konuşmalara aktif olarak katılmazken, aynı zamanda ikinci zabitin tekrarlanan kesintilerini durduramadı ve uçuş görevlisi ile konuşmalar. NTSB, kaptanın kokpit yönetiminde daha aktif bir rol üstlenmesi durumunda kazanın önlenebileceğine karar verdi.
CVR transkriptlerinin tartışıldığı bir NTSB duruşmasından kısa bir süre sonra, uçuş ekibinin üç üyesi de Delta'dan kovuldu. Ancak, havayolunun kendisi de hatalıydı. NTSB, Delta'nın standartlaştırılmış mürettebat kokpit yönetimi konusunda ısrar etmediğini ve uçuş ekiplerine kokpit operasyonlarında önemli ölçüde serbestlik tanınmasına izin verildiğini belirledi. Bu gevşek kurumsal felsefe, Flight 1141'in uçuş ekibinin zayıf disiplinine ve performansına katkıda bulundu. NTSB ayrıca, FAA'nın Delta'nın uçuş ekibi performansıyla ilgili operasyonlarındaki eksikliklerin zaten farkında olduğunu, ancak ne Delta'nın ne de FAA'nın Delta uçuş ekipleri arasında zaten bilinen performans eksikliklerini ortadan kaldırmak için yeterli düzeltici önlemler almadığını tespit etti.
Muhtemel sebep ve görüş ayrılığı
26 Eylül 1989'da NTSB nihai kaza raporunu yayınladı. Raporda, NTSB sonuçta kazanın iki olası nedeni olduğuna karar verdi: (1) uçuş ekibinin uçağın kanatlarını ve çıtalarını uygun kalkış konfigürasyonuna genişletememesiyle sonuçlanan yetersiz kokpit disiplini ve (2) arıza Uçağın TOWS'unun, uçağın kalkış için uygun şekilde yapılandırılmadığı konusunda mürettebatı uyarması ve uyarması için. Delta'nın uçuş ekibi yönetim programlarındaki değişiklikleri yavaş uygulaması, Delta'yı bilinen eksiklikleri düzeltmeye zorlamak için yeterince agresif FAA eyleminin olmaması ve FAA'nın hava taşıyıcısı teftiş sürecinde yeterli sorumluluk eksikliği, kazaya katkıda bulundu.
Güvenlik kurulunun bir üyesi olan Jim Burnett, NTSB'nin olası neden beyanına karşı çıktı. Burnett, kaza raporunun gerçekleri ve bulguları ile hemfikir olsa da, FAA ve Delta'nın eylemlerinin, yalnızca katkıda bulunan faktörler değil, kazanın doğrudan nedenleri olduğuna inanıyordu. Burnett'in muhalefeti, üçüncü bir olası neden eklerken, ana raporda belirtilen iki olası nedeni içeren bir olası neden ifadesi önerdi:
"Delta Air Lines yönetiminin, optimum kokpit yönetim prosedürlerini teşvik etmek ve teşvik etmek için havacı programlarını eğitmek ve kontrol etmek yoluyla uçuş ekiplerine liderlik ve rehberlik sağlamadaki başarısızlığı ve Federal Havacılık İdaresi'nin bilinen düzeltmeleri yapmaması da kazaya neden oldu. Delta Air Lines'ın eğitim ve kontrol havacı programlarındaki eksiklikler."
sonrası
NTSB, özellikle kaza için kaptan ve yardımcı pilotu suçlasa ve Judd'ı (uçuş mühendisi) suçlamasa da, Judd Delta'dan kovulduktan sonra ticari bir pilot olarak iş bulamadı. Eski bir donanma pilotu olan Judd, Dallas Donanma Hava Üssü'nde yedek pilot olarak çalıştı . Judd daha sonra Delta tarafından görevine iade edildi.
Mürettebatın uçağın kanatlarını veya kalkış için çıtalarını neden uzatamadığını gösteren CVR kasetlerinin medyada yayınlanması, CVR verilerinin müteakip yayınlarının yasalarla kısıtlandığı ve NTSB tarafından dikkatle incelendiği pilotlar tarafından böyle bir haykırışa neden oldu . Kanun, NTSB'nin genel olarak CVR transkriptlerini veya kayıtlarını yayınlamasını yasaklar; Bir istisna, NTSB'nin bir güvenlik soruşturmasıyla ilgili transkriptleri yayınlamasına izin verirken, NTSB'nin gerçek kayıtların kopyalarını yayınlamasına izin veren bir istisna yoktur.
dramatizasyon
Kaza, Mayday'in 18. sezonunun üçüncü bölümünde yer aldı . Bölümün adı "Ölümcül Dikkat Dağıtma".