ValuJet Havayolları Uçuş 592 - ValuJet Airlines Flight 592

ValuJet Havayolları Uçuş 592
N904VJ.jpg
N904VJ, kaza uçağı, Mayıs 1995
Kaza
Tarih 11 Mayıs 1996 ( 1996-05-11 )
Özet Uygun olmayan şekilde emniyete alınmış kargonun neden olduğu ve kontrol kaybına neden olan uçuş sırasında yangın
Alan Everglades , Miami-Dade County , Florida , Amerika Birleşik Devletleri
25°54′47″K 80°34′41″W / 25.91306°K 80.57806°B / 25.91306; -80.57806 Koordinatlar : 25°54′47″K 80°34′41″W / 25.91306°K 80.57806°B / 25.91306; -80.57806
uçak
Uçak tipi McDonnell Douglas DC-9-32
Şebeke ValuJet Havayolları
IATA uçuş numarası J7592
ICAO uçuş numarası VJA592
Çağrı işareti yaratık 592
Kayıt N904VJ
uçuş kökeni Miami Uluslararası Havaalanı ,
Miami, Florida
Hedef William B. Hartsfield Atlanta Uluslararası Havalimanı , Atlanta, Georgia
yolcular 110
yolcular 105
Mürettebat 5
ölümler 110
hayatta kalanlar 0

ValuJet Hava Yolları Uçuş 592 den Düzenli olarak planlanan uçuş oldu Miami Uluslararası Havaalanı'na için Hartsfield-Jackson Atlanta Uluslararası Havalimanı . 11 Mayıs 1996'da rotayı işleten ValuJet Airlines McDonnell Douglas DC-9 , Miami'den kalktıktan yaklaşık 10 dakika sonra, yanlış depolanmış kargonun kargo bölmesinde çıkan yangın sonucu Everglades'e çarptı . Gemideki tüm 110 kişi öldü. Havayolunun kazadan önce güvenlik sicili zaten zayıftı ve kaza, havayolunun sorunlarına geniş çapta dikkat çekti. Havayolu, kazadan sonra birkaç ay boyunca yere yığıldı. Operasyonlar yeniden başladığında, ValuJet tam ücretli yolcularda düşüş yaşadı. Bu kazanılmış AirTran 1997 yılında, ancak ValuJet isme kalıcı hasar AirTran adı altında tekrar piyasaya sürmek ValuJet yöneticileri açtı.

Arka plan

ValuJet Airlines 1992'de kuruldu ve bazen agresif maliyet düşürme önlemleriyle biliniyordu. Havayolunun uçaklarının çoğu diğer havayollarından kullanılmış , işçilere çok az eğitim verilmiş ve bakım ve diğer hizmetler için müteahhitler kullanılmıştır. Şirket, gevşek güvenliğiyle kısa sürede ün kazandı. 1995'te ABD ordusu, güvenlik endişeleri nedeniyle ValuJet'in askeri personeli uçurma teklifini reddetti ve Federal Havacılık İdaresi'ndeki (FAA) yetkililer havayolunun topraklanmasını istedi.

1986'da, Chicago'nun O'Hare Uluslararası Havalimanı'nda hizmet veren bir Amerikan Trans Air McDonnell Douglas DC-10 , kimyasal oksijen jeneratörlerinin neden olduğu bir yangınla yerde yok edildi . 3 Şubat 1988'de American Airlines Flight 132 ( McDonnell Douglas MD-80 tarafından işletilen ) daha sonra ValuJet Flight 592'yi düşüren olaya benzer bir olay yaşadı: uçak uçuş halindeyken kargo bölümünde tehlikeli bir yangın nedeniyle yangın çıktı. malzemeler (öncelikle hidrojen peroksit ), ancak bu durumda mürettebat uçağı güvenli bir şekilde indi.

AA Uçuş 132'den sonra, Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB), FAA'ya tüm D sınıfı kargo ambarlarının duman dedektörleri ve yangın söndürme sistemlerine sahip olmasını tavsiye etti.

Uçak ve mürettebat

Uçak, bir DC-9-32 N904VJ kayıtlı, 496 idi inci DC-9 Long Beach fabrikasında monte anda 27 yaşında ve daha önce tarafından uçakla olmuştu Delta Air Lines . İlk uçuşu 18 Nisan 1969'du. 27 Mayıs 1969'da N1281L olarak Delta'ya teslim edilen gövde, emekli olduğu ve McDonnell Douglas'a geri satıldığı 1992'nin sonuna kadar Delta için uçtu. McDonnell Douglas daha sonra uçağı 1993'te ValuJet'e sattı. Uçağa iki Pratt & Whitney JT8D-9A turbofan motor güç verildi.

Uçak, kazadan iki yıl önce, iptal edilen iki kalkış ve sekiz acil iniş de dahil olmak üzere bir dizi olaya maruz kalmıştı . Pek çok olayda motor ve basınçlandırma hataları birincil sorunlardı. Mayıs 1995'te, FAA, tüm DC-9 kokpitleri için bir yeniden kablolama yönergesi yayınladı, çünkü anahtar panelindeki kablo demetleri "reşo ve kısa devre nedeniyle kokpitte yangına ve kontrolsüz dumana" neden olabilir.

Uçuş güvertesinde iki deneyimli pilot vardı: Kaptan Candi Kubeck (35) ve Birinci Subay Richard Hazen (52). Kaptan Kubeck, kariyeri boyunca toplam 8.928 uçuş saati biriktirmişti (DC-9'da 2.116 saat dahil) ve Birinci Subay Hazen, kariyeri boyunca, 2.148'i DC-9'da olmak üzere toplam 11.800'den fazla uçuş saatine sahipti.

Kaza

11 Mayıs 1996 günü öğleden sonra, 592 sefer sayılı uçuş, mekanik sorunlar nedeniyle 1 saat 4 dakikalık bir gecikmenin ardından Miami'deki G2 kapısından geri itildi. Çoğu Florida ve Georgia'dan gelen 105 yolcunun yanı sıra iki pilot ve üç uçuş görevlisinden oluşan bir ekip, gemideki toplam insan sayısını 110'a çıkardı. -9, 9L pistinden (şimdi 8R pisti) havalandı ve normal bir tırmanışa başladı.

Saat 14:10'da yolcular duman kokusu almaya başladı. Aynı zamanda, pilotlar kulaklıklarında yüksek bir patlama duydular ve uçağın elektrik gücünü kaybettiğini fark ettiler. Elektrik gücündeki sarkma ve patlamanın, sonunda kargo ambarındaki bir lastiğin patlamasının sonucu olduğu belirlendi. Saniyeler sonra, bir uçuş görevlisi kokpite girdi ve uçuş ekibine yolcu kabininde bir yangın olduğunu bildirdi. Kokpit kapısı açıldığında yolcuların "yangın, ateş, ateş" bağırmaları kokpit ses kayıt cihazına (CVR) kaydedildi. ValuJet'in uçuş görevlisi eğitim kılavuzu, kabinde duman veya diğer zararlı gazlar varken kokpit kapısının açılmaması gerektiğini belirtse de, interkom çalışmıyordu ve pilotları neler olduğu konusunda bilgilendirmek zordu. Uçuş veri kaydedicisi (FDR) bağlı vaziyette, DC-9'un elektrikli ve uçuş kontrol sistemlerinin bir aşamalı hatasını gösterir.

Kubeck ve Hazen , kokpitte ve kabinde artan duman nedeniyle hava trafik kontrolünden Miami'ye dönüş için derhal talepte bulundu ve havaalanına dönüş talimatı verildi. Bir dakika sonra Hazen en yakın havaalanını istedi. Kubeck, Miami'ye dönüş hazırlıkları için uçağı sola çevirmeye başladı.

592 sefer sayılı uçuş , tam olarak düştüğü saat olan 14:13:42'de radardan kayboldu . Görgü tanıkları, uçağın keskin bir şekilde yattığını, yana yattığını ve Miami'nin birkaç mil batısındaki Everglades'teki Francis S. Taylor Yaban Hayatı Yönetim Alanı'na saatte 507 milden (816 km/s) fazla hızla burnunu sokarken izlediler. ). Kubeck, çarpışmadan 10 saniye önce uçağın kontrolünü kaybetti. Enkazın incelenmesi, yangının kabindeki döşeme tahtalarını yaktığını ve bunun sonucunda yapısal arızaya ve gösterge panellerinin altındaki kablolarda hasara yol açtığını gösterdi. Kazayla ilgili NTSB raporunda, "Güvenlik Kurulu, uçuş ekibinin, uçuşun son 7 saniyesinde kokpitte duman veya ısı nedeniyle iş göremez hale gelme olasılığını göz ardı edemez." Kokpit ses kayıt cihazındaki kesintiler, biri 1 dakika 12 saniye uzunluğunda olmak üzere iki kez meydana geldi. Uçak, kalkıştan yaklaşık 10 dakika sonra saat 14:13:42 EDT'de suya çarptı. Etki alanı, Florida Su Koruma Alanı 3B'nin batı kenarında, iki set arasında, L-67 Cebi olarak bilinen bir bölgedeydi.

Uçaktaki 110 yolcu veya mürettebattan hiçbiri kazadan sağ kurtulamadı. Ek olarak, uçağın ve kazazedelerin kurtarılması, kazanın yeri nedeniyle son derece zorlaştı. Herhangi bir türde en yakın yol, kaza mahallinden çeyrek milden (400 m) daha uzaktaydı ve kazanın yeri, katı kireçtaşı zeminli bir derin su bataklığıydı . Uçak, gövdeden geriye büyük bir parça kalmayacak şekilde çarpma anında yok edildi. Sawgrass , timsahlar ve kesiklerden kaynaklanan bakteriyel enfeksiyon riski , kurtarma çabalarına katılan araştırmacıları rahatsız etti.

NTSB'nin raporuna göre, yakınlarda balık tutan iki görgü tanığı "dik bir sağ sahilde alçaktan uçan bir uçak gördüklerini" ifade etti. neredeyse dikey bir tavırla yere çarptı."

Motor egzozu dışında herhangi bir dış hasar veya herhangi bir yangın veya duman belirtisi görmediklerini bildirdiler. Küçük bir özel uçaktaki bir grup gezgin de kazaya tanık oldu ve 592 sefer sayılı uçuşun bataklığa çarptıktan sonra "kaybolduğunu" ve dağınık küçük enkaz, bir motorun parçası ve bir motor parçasından başka bir şey göremediklerini belirterek, neredeyse aynı bir açıklama yaptı. kaza mahallinin yakınında büyük jet yakıtı havuzu.

kurbanlar

konutlar yolcular Mürettebat Toplam
Amerika Birleşik Devletleri 99 5 104
Birleşik Krallık 2 - 2
Bahamalar 2 - 2
Belirtilmemiş 2 - 2
Toplam 105 5 110
Anma töreninde kurbanların isimleri

Uçuşta öldürülen önemli yolcular arasında şunlar yer aldı:

Yolcuların ve mürettebatın kurtarılması birkaç hafta sürdü ve çarpmanın şiddeti, bataklık suyuna daldırılması ve vahşi yaşam tarafından süpürülmesi nedeniyle bozulmamış insan kalıntılarının yolunda çok az şey bulundu. Uçakta bulunan 110 kişiden yaklaşık 68'inin, bazı durumlarda çene kemiklerinin incelenmesinden ve tek bir dişten en az bir kişinin kimliği tespit edildi. Bir parça yırtık et parçasının Birinci Subay Hazen'e ait olduğu kanıtlandı, ancak Kaptan Kubeck'in kalıntıları asla bulunamadı. Yukarıda belirtilen faktörler nedeniyle, uçuş sırasındaki yangından kaynaklanan duman ve dumana ne kadar maruz kalacaklarını belirlemek için yolcu ve mürettebat üzerinde toksikoloji testleri yapmak mümkün değildi.

Soruşturma

On beş aylık bir soruşturmanın sonunda, Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB), 592 sefer sayılı uçağı düşüren yangının yolcu kabininin altındaki bir kargo bölümünde çıktığını belirledi. Kargo bölmesi, ambarın dış havadan yalıtılmasıyla yangın söndürmenin sağlandığı D Sınıfı bir tasarımdı. Böyle hava geçirmez bir bölmedeki herhangi bir yangın, mevcut tüm oksitleyicileri hızla tüketir ve ardından kendini yakar. Yangın söndürme, mürettebatın müdahalesine gerek kalmadan gerçekleştirilebildiğinden, bu tür ambarlarda duman dedektörü bulunmamaktadır. Bununla birlikte, NTSB, kalkıştan hemen önce , her biri bir tenis topu kutusundan biraz daha büyük olan, süresi dolmuş 144 kimyasal oksijen jeneratörünün , ValuJet'in bakım yüklenicisi tarafından COMAT (şirket malzemesi) olarak işaretlenmiş beş kutuya kargo bölmesine yerleştirildiğini hızlı bir şekilde belirledi. SabreTech, yolcu uçağı kargo ambarlarında tehlikeli maddelerin taşınmasını yasaklayan Federal Havacılık İdaresi (FAA) düzenlemelerini ihlal ediyor . Jeneratörlerin ateşleme pimlerinin öngörülen plastik kapaklarla kapatılmaması, kazara bir aktivasyonu çok daha olası hale getirdi. Soruşturma, ateşleme pimlerine bağlı kabloların onları örtmek yerine basitçe kesildiğini veya kutuların etrafına koli bandıyla yapıştırıldığını ve ayrıca uçları yapıştırmak için Scotch bant kullanıldığını ortaya çıkardı . SabreTech çalışanları kargo manifestosunda, her biri bant ve balonlu naylonla kapatılmış kutularda gevşek bir şekilde paketlenmiş "oksi kapların" "boş" olduğunu belirtti. ValuJet çalışanları daha sonra kutuları, içerdikleri cihazların sadece boş bidonlar olduğu yanılgısıyla kargo ambarına yüklediler ve böylece aslında basit oksijen bidonları olmadıkları halde, bir yolcu uçağında taşınmak için sözde "güvenli" oldukları belgelendiler. ne de boş.

Kimyasal oksijen jeneratörleri, etkinleştirildiğinde, uçak bir dekompresyona maruz kalırsa yolcular için oksijen üretir . Bununla birlikte, ilgili kimyasal reaksiyonun ekzotermik doğası nedeniyle büyük miktarda ısı da üretirler . Bu nedenle, yalnızca ısı ve üretilen oksijen bir yangını başlatmakla kalmaz, oksijen de yangının yanmasını sağlayabilir. Yangın, COMAT olarak sevk edilen malzeme listesinde yer alan iki ana uçak lastiği (biri ana tekerleğe monte edilmiş) ve bir burun lastiği ve tekerleğinin varlığıyla daha da kötüleşti. Müfettişler, uçak taksi yaparken hafif bir sarsıntı yaşadığında oksijen jeneratörlerinden birinin büyük olasılıkla tetiklendiğini belirledi. Uçak taksi yapıp havalanırken, devreye giren jeneratör daha da ısındı. Kısa süre sonra kutular ve çevredeki ambalajlar tutuşarak yangın çıkardı.

Laboratuvar testleri, aynı tipteki bidonların yakındaki malzemeleri 500 °F'ye (260 °C) kadar ısıtabileceğini gösterdi. Jeneratörlerden gelen oksijen, dış havaya ihtiyaç duymadan kargo ambarındaki yangını besleyerek kargo ambarının hava geçirmez tasarımını bozdu. Kokpit ses kaydında duyulan ve uçuş verileri kaydındaki altimetre okumasındaki kısa ve dramatik bir artışla ilişkilendirilen bir patlama ve sarsıntı , kargo ambarındaki tekerleklerden birinin ısı nedeniyle patlamasının neden olduğu ani kabin basıncı değişikliğine bağlandı. . Müfettişler ayrıca bu süreçte yangının uçağın arkasına uzanan kontrol kablolarını yok etmeye başladığını tespit ederek pilotların neden uçak düşmeden önce kontrolü kaybetmeye başladığını açıklamış; NTSB, çarpmadan hemen önce keskin sağa dönüş ve dalış zamanına kadar uçağın pilotlar tarafından pozitif kontrol altında olduğu sonucuna vardı.

Kargo ambarlarındaki duman dedektörleri, sorun kabinde ortaya çıkmadan çok önce uçuş ekibini bir yangın konusunda uyarabilir ve bir yangın söndürme sistemi, uçağı güvenli bir şekilde indirmek için değerli zaman kazandırır. Şubat 1998'de FAA, tüm D Sınıfı kargo ambarlarının 2001 başlarında C veya E Sınıfına dönüştürülmesini gerektiren revize edilmiş standartlar yayınladı; bu tip ambarlarda ek yangın algılama ve söndürme ekipmanı bulunur.

suçluluk

NTSB raporu, kazanın sorumluluğunu üç tarafa yükledi:

  • SabreTech, tehlikeli maddelerin uygun olmayan şekilde paketlenmesi ve depolanması için
  • ValuJet, SabreTech'i denetlemediği için
  • FAA, benzer bir olaydan sonra 1988'de önerildiği gibi kargo ambarlarında duman algılama ve yangın söndürme sistemlerini zorunlu kılmamak için

1997'de federal bir büyük jüri, SabreTech'i tehlikeli maddeleri yanlış kullanmakla, çalışanlarını tehlikeli maddelerin doğru kullanımı konusunda eğitmemekle, komplo kurmakla ve yanlış beyanda bulunmakla suçladı . SabreTech'in bakım şefi Daniel Gonzalez ve uçakta çalışan iki tamirci, Eugene Florence ve Mauro Ociel Valenzuela-Reyes, komplo kurmak ve yanlış beyanda bulunmakla suçlandı. İki yıl sonra, tehlikeli maddelerin yanlış kullanımı ve uygunsuz eğitim suçlamalarından suçlu bulunan SabreTech, 2 milyon dolar para cezasına çarptırıldı ve 9 milyon dolar tazminat ödemesine karar verildi. Valenzuela görünmesini başarısız oldu ve itham ederken Gonzalez ve Floransa, tüm suçlamalardan beraat etti gıyabında için mahkemeye saygısızlıktan . Valenzuela, 2021 itibariyle hala kaçak; EPA'nın "çevre kaçakları" aramak için bir web sitesi duyurusunda özellikle vurgulandı. FBI, nerede olduğu hakkında bilgi verene 10.000 dolar ödül teklif etti.

ValuJet, 16 Haziran 1996'da FAA tarafından yere indirildi ve 30 Eylül'de tekrar uçmasına izin verildi, ancak kazadan asla kurtulamadı. 1997 yılında şirket AirTran Airways'i satın aldı . ValuJet sözde kurtulan kişi olmasına rağmen, ValuJet yöneticileri yolcu trafiğini yeniden kazanmak için yeni bir ismin önemli olduğuna inanıyorlardı. AirTran, ValuJet olarak geçmişinden pek bahsetmedi. 2010 yılında AirTran, Southwest Airlines tarafından satın alındı.

592 sefer sayılı uçuşun kurbanlarının pek çok ailesi, havayolunun zayıf güvenlik sicili göz önüne alındığında ValuJet'in yargılanmamasına öfkelendi. ValuJet'in kaza oranı sadece düşük ücretli sektördeki en yüksek oranlardan biri olmakla kalmadı, aynı zamanda eski havayollarından 14 kat daha yüksekti. Kazanın ardından, ValuJet'in havada kalmasına izin verilip verilmeyeceğini sorgulayan dahili bir FAA notu ortaya çıktı. Kurbanların aileleri ayrıca, ValuJet yetkilileri tarafından kazanın hemen ardından yapılan ve birçok kişinin ValuJet'in jeneratörlerin uçakta olduğunu bildiğini ve Miami'de düzgün bir şekilde imha edilmek yerine Atlanta'ya geri gönderilmesini emrettiğini düşünmesine neden olan ifadelere işaret ediyor.

Miras

Everglades anıtı

Kazanın üçüncü yıldönümünde, 1999'da Everglades'deki kurbanlara bir anma töreni yapıldı. 110 beton sütundan oluşan anıt, Miami-Dade County'deki Krome Bulvarı'nın yaklaşık 12 mil batısında, Tamiami Yolu'nun hemen kuzeyinde yer almaktadır . 12 mil kuzey-kuzeydoğudaki kaza yerini gösteriyor. Amerikan Mimarlık Enstitüsü'nden öğrenciler anıtı tasarladı ve yerel müteahhitler, duvarcılar ve işçi sendikaları onu ücretsiz olarak inşa etti.

doğuya doğru anıtın karşısında seyir

4 Haziran 2013 tarihli Miami Herald makalesinde, yerel bir sakin, birkaç ay önce testere otunu zorlarken, aynı bölgede kısmen erimiş bir altın kolye bulduğunu belirtti. arasında çökmesine Doğu Hava Yolları Uçuş 401 ValuJet kaza yerinden 2 mil (3.2 km) yaklaşık meydana gelmişti.

popüler kültürde

Üç National Geographic şovu, Neden Uçaklar Düşüyor ("Gökyüzünde Yangın"), Felaketten Saniyeler ("Florida Bataklığı Hava Kazası") ve Mayday ("Beklemedeki Ateş") kazayı ele aldı. Ayrıca dört bölümlük Travel Channel dizisi Olası Neden: Hava Kazası Araştırmaları (Kabul Edilebilir Risk) son bölümünde ve o sırada Miami bölgesinde çekilen COPS bölümünde de yer aldı.

Ayrıca bakınız

Notlar

Referanslar

daha fazla okuma

Dış bağlantılar