İran Aseman Havayolları Uçuş 3704 - Iran Aseman Airlines Flight 3704

İran Aseman Havayolları Uçuş 3704
EP-ATS ATR.72 İran Aseman Havayolları (7691719536).jpg
EP-ATS, dahil olan uçak, 2006'da fotoğraflandı
Kaza
Tarih 18 Şubat 2018
Özet Dağ dalgası koşullarında bir dağa çarptı
Alan Dena Masifi, Zagros Dağları yakınlarındaki Semirom , İran
uçak
Uçak tipi ATR 72 -212
Şebeke İran Aseman Havayolları
IATA uçuş numarası EP3704
ICAO uçuş numarası IRC3704
Çağrı işareti 3704
Kayıt EP-ATS
uçuş kökeni Mehrabad Uluslararası Havalimanı , Tahran , İran
Hedef Yasuj Havalimanı , Yasuj , İran
yolcular 66
yolcular 60
Mürettebat 6
ölümler 66
hayatta kalanlar 0
Aseman Airlines Flight 3704'ün uçuş rotası

Iran Aseman Airlines Uçuş 3704 İran sermaye dan zamanlanmış İran yerli yolcu uçuş oldu Tahran Mehrabad Uluslararası Havaalanı için Y. güneybatısında İran'da. 18 Şubat 2018 tarihinde, Y., uçuş hizmet veren uçaklarına yaklaşım sırasında bir ATR 72-212 işlettiği İran Aseman Airlines , çarptı Dağı Dena içinde Zagros Dağları'nın yakınında Nukul köy Semirom ilçe, Isfahan Eyaleti . Uçakta bulunan 60 yolcu ve 6 mürettebatın tamamı hayatını kaybetti.

İran Sivil Havacılık Örgütü (CAO) tarafından 18 Şubat 2019'da yayınlanan ara rapora göre, kazanın ana nedeni pilot hatası olarak kabul edilen birden fazla faktörden kaynaklandı. Soruşturma, mürettebatın bölgedeki kötüleşen hava koşullarına rağmen Yasuj'a devam etmeye karar verdiğini gösterdi. Yaklaşımı sırasında, mürettebat minimum irtifanın altına inmeyi seçti. Ortaya çıkan kötü hava, uçağın durmasına neden oldu. Mürettebat uçağı duraktan kurtaramadı ve uçak dağa çarptı.

Kaza, dağ dalgası tehlikesini ve havacılık endüstrisinin konuyla ilgili farkındalık eksikliğini vurguladı . İran CAO'su , bir dağ dalgasının bir uçuşun güvenliğine yol açabileceği tehlikeyi ele almak için ICAO ve Avrupa Havacılık Güvenliği Ajansı'na çeşitli tavsiyeler yayınladı . Daha sonra, kaza, İran'daki uçaklar için hava durumu eğitim programlarında da değişikliklere yol açtı.

uçak

Söz konusu uçak MSN 391 ile ATR 72 -212 idi. EP-ATS tescilli ve 1993 yılında Iran Aseman Havayolları'na teslim edildi. Uçağın havayolundaki 24 yıllık hizmet süresi boyunca ciddi bir olay kaydedilmedi.

İranlı bir kaynak, uçağın yedek parça eksikliği nedeniyle yedi yıl boyunca hizmet dışı kaldıktan sonra kısa süre önce yeniden faaliyete geçtiğini ve kazadan birkaç hafta önce uçuş sırasında teknik sorunlar yaşadığını bildirdi. İran Aseman'ın kazadan iki ay önce yaptığı ve uçağın tekrar hizmete girdiğini bildiren Instagram paylaşımının, düştükten sonra silindiği iddia edildi.

Kaza sırasında İran Aseman'ın filosunda üçü operasyonda olan altı ATR uçağı vardı.

Yolcular ve mürettebat

Başlangıçta, 59 yolcu ve altı mürettebat üyesinin gemide olduğu tahmin ediliyordu. Daha sonra gemide 60 yolcu ve altı mürettebat olduğu ortaya çıktı. Uçuş manifestosu 65 yetişkin ve 1 çocuktan oluşuyordu. 60 yolcu, 2 güvenlik görevlisi, 2 uçuş görevlisi ve 2 uçuş ekibi üyesi vardı.

Uçağın pilotunun 62 yaşındaki Hojatollah Foladi olduğu belirlendi. 12.000 saati tipte olmak üzere toplam 17.000 saatten fazla uçuş saati biriktirmişti. Pilot ayrıca İran Aseman Havayolları'na dönmeden önce 2002'den 2007'ye kadar Hindistan'da uçma deneyimine sahipti. Kazadan 3 ay önce Yasuj'a en az 2 uçuş gerçekleştirilmişti. Uçuş sertifikası geçerli sayıldı.

Uçmayan pilotun 36 yaşındaki Birinci Subay Khevah Khalili olduğu ve 197 saati tipte olmak üzere toplam uçuş saati yaklaşık 1.800 saat olduğu belirlendi.

Kaza

Uçaklar İran sermaye Tahran gelen yerli tarifeli yolcu uçuş işletim oldu Mehrabad Uluslararası Havaalanı için Y. Havaalanı içinde Y. , başkenti Kohgiluye ve Buyer Ahmed Eyaleti güneybatısında İran. Uçuşun yaklaşık 50 dakika sürmesi gerekiyordu. İran'ın üçüncü büyük havayolu olan Iran Aseman Airlines tarafından işletiliyordu . 18 Şubat 2018 saat 04:35 UTC'de 60 yolcu ve 6 mürettebat ile Tahran'dan havalandı .

05:49 UTC'de, Uçuş 3704 Yasuj'a yaklaşırken, uçuş ekibi Yasuj'daki meteorolojik bilgileri istedi. Yasuj Tower daha sonra 3704 sefer sayılı uçuşa hava durumu hakkında bilgi verdi ve son yaklaşma yolunun açık olduğunu belirtti. Uçuş daha sonra Tahran tarafından FL170'e iniş izni aldı ve 05:53 UTC'de Yasuj'a teslim edildi.

Mürettebat, FL150 ile yaklaşmaya devam edeceklerini belirtti. 05:55'te ekip, varış havaalanından 25 mil uzakta olduklarını bildirdi. Yasuj Tower daha sonra pilota Yasuj'daki güncel durumu anlattı ve bulutların yavaş yavaş güneye doğru hareket ettiğini belirtti. Dört dakika sonra, Yasuj uçuşa tekrar sordu ve mürettebat, navigasyon cihazlarından Mesafe Ölçme Ekipmanı (DME) sinyalini alamadıklarını söyledi. Ekipler daha sonra bölgedeki hava durumunu tekrar kontrol etti.

06:04 UTC'de Yasuj Tower, Uçuş 3704 ile iletişim bağlantısını kaybetti. Uçakla yeniden iletişim kurmaya çalışıldı, ancak başarısız oldu.

Uçuş izleme web sitesi Flightradar24'e göre , uçaktan gelen son sinyal, saat 05:56 UTC'den hemen önce alındı ​​ve 16.975 fit (5.174 m) yükseklikten alçaldı.

Arama

Kayıp uçağın bulunması için helikopterler sevk edildi

Çevredekiler, uçağın dağa çarptığını duyduklarını bildirdi. Komşu Şiraz ve İsfahan vilayetindeki İranlı yetkililer, helikopterlerinden iki tanesini kaza yerine yerleştirmişti. Dena Dağı'na toplam 12 arama kurtarma ekibi sevk edildi, ancak sisli hava nedeniyle kurtarma helikopterleri Zagros Dağları'ndaki kaza yerine ulaşamadı . Kaza mahallinin yeri olan Dena Dağı , aslında Zagros Dağları'nın içinde bir sıradağdır; 80 kilometre (50 mil; 40 nmi) uzunluğunda, en yüksekleri deniz seviyesinden 4.409 metre (14.465 ft) olan birkaç zirve ile.

İran Aseman Havayolları'ndan bir sözcü, başlangıçta uçaktaki 66 yolcu ve mürettebatın tamamının kazada öldüğünü belirtti. Ancak bu açıklama daha sonra havayolu tarafından geri çekildi ve daha sonra havayolu, kazada herkesin öldüğünü "doğru ve kesin olarak teyit edemediğini" belirten bir açıklama yaptı.

Kazaya yanıt olarak Tahran , İsfahan , Fars ve Yasuj'da kriz merkezleri kuruldu . Kar ve kuvvetli rüzgar da dahil olmak üzere kaza yerindeki hava koşulları, arama kurtarma hizmetlerini engelliyordu. Kızılay, helikopterlerin kaza yerine ulaşmasını engelleyen şiddetli hava koşulları nedeniyle bölgeye drone ile gidileceğini duyurdu. Arama kurtarma ekibi, 19 Şubat'ta, arama operasyonu için en az 5 helikopterin hazırlandığını duyurdu. Dağda yürüyüş yapmak ve bölgeyi yaya olarak aramak için arama köpeklerine sahip birlikler görevlendirildi. Havadan arama kurtarma çalışması, kötü hava koşulları nedeniyle ikinci kez durduruldu. Enkazın 11.482 fit yükseklikte bulunduğuna dair haberler, İran Kızılayı yetkilileri ve İranlı müfettişler tarafından yalanlandı.

20 Şubat'ta, İslam Devrim Muhafızları Hava Kuvvetleri'nden iki helikopter , Noqol'un güneyindeki dağların zirvesinin 30 metre (100 ft) altında, yaklaşık 4.000 metre (13.000 ft) yükseklikte uçağın enkazını gördü. Başka bir askeri helikopter enkazı gördü ve kaza yerini tespit etti. Hava tamamen kuyruk koninin büyük bir bölümü ile yok edildi, dikey stabilizatör , dümen ve kuyruk bulunmuştur. Enkazın çevresinde dağınık cesetler görüldü. Kaza yerinde kurtulan görülmedi. Uçakta bulunan 60 yolcu ve 6 mürettebatın tamamı hayatını kaybetti.

Helikopterler kaza yerine inemediğinden, yaralıların kurtarılmasının yaya olarak yapılması gerekiyordu. Yetkililer, cesetlerin kurtarıcıların sırtında dağ eteğine taşınması gerektiğini belirtti. Ülkenin acil servis başkanı, olumsuz hava koşulları nedeniyle kurbanların iyileşmesinin zor olacağını söyledi. 21 Şubat itibariyle, kaza mahallinden en az 32 ceset çıkarıldı.

3 Mart'ta İranlı yetkililer uçuş kayıt cihazlarını bulduklarını açıkladılar.

Soruşturma

İran Cumhurbaşkanı Hassan Rouhani , İran Yollar ve Şehircilik Bakanı Abbas Ahmed Ahoundi'nin soruşturmayı yönetmesini emretti . İran Sivil Havacılık Örgütü (CAO), kazanın nedenini araştırdı. Fransız BEA da kazayı araştırmak için 7 heyet gönderdi. Uçağın üreticisi ATR , soruşturmaya yardımcı olması için 4 kişiyi İran'a gönderdi.

İlk değerlendirme, uçağın yapısında herhangi bir anormallik bulamadı. Uçuş kontrol arızası ve güç sistemi arızaları da mürettebat tarafından rapor edilmedi. Ancak değerlendirme, uçuşun inmeden önce buzlanma koşuluyla buluta girdiğini ortaya koydu. Uçuş ekibi buluttan çıkmak için izin verilmeyen bir irtifada uçmaya çalıştı ve güvensiz bir irtifaya ulaştı. Uçak irtifada uçarken, bir dizi yukarı ve aşağı çekiş ile karşılaştı, hava hızı azaldı ve ardından tehlikeli bir stall durumuna girdi.

Hava Durumu

Bölgedeki hava durumuyla ilgili veriler İran Meteoroloji Ajansı'ndan ve havaalanı sevk memurundan toplandı. Veriler ayrıca Yasuj'dan ve Yasuj'a uçan pilotlar da dahil olmak üzere çok sayıda kişiyle yapılan görüşmelerden sağlandı. Ek olarak, İranlı mevkidaşına Fransız METEO-SAT tarafından da yardım edildi.

İranlı müfettişler tarafından alınan METAR raporu, 3704 sefer sayılı uçağın gönderilmesi sırasında havanın Yasuj'a uçuş için minimum kriterleri karşılamadığını gösterdi. Yasuj Havalimanı, havayolunun kullanım kılavuzunda, yaklaşma ve 11.000 fit'te iniş için minimum tavana sahip bir havalimanı olarak listelenmiştir. O sırada tavan kırıktı (bulutlar gökyüzünün en az 5/8 – 7/8'ini kaplar) bulutlarla kaplıydı. Raporda ayrıca, Yasuj'daki durumun daha sonra bölgede kümülonimbüs bulutları gözlemlendiğinden, fırtına, yağmur ve dolu da meydana geleceğinden kötüleşeceği belirtildi. Hava koşullarının kriterleri karşılamaması nedeniyle, 3704 sefer sayılı uçuş mürettebatının, uçağı kuzeyde İsfahan'a veya güneyde Şiraz'a yönlendirmesi gerekiyordu .

Uçuş yolu rotada dağlık araziyi içerdiğinden, Uçuş 3704 bölgedeki bir dağ dalgası fenomenine karşı koyacaktır. Bir dağ dalgası, yatay hava akışındaki bir bozulmadan kaynaklanan bir Lee dalgası biçimidir . Dağ dalgası, şiddetli türbülans, buzlanma, kuvvetli rüzgar kesimi ve uçağa yukarı ve aşağı çekiş hareketine yol açabileceğinden uçuşun güvenliği için tehdit oluşturabilir. Dağın uçuş yolundaki yüksek kotu, dağ dalgasının uçuşun güvenliği için bir tehlike oluşturduğunu gösterdi. Bu fenomene güvenli bir şekilde karşı koymak için uçuş ekipleri, bir stall durumunu önlemek için hava hızını yakından izlerken, uçağı minimum hava hızında uçurmalıydı.

Bir dağ dalgasının bir illüstrasyonu
Burada Alpler üzerinde görülen bir dağ dalgasının oluşturduğu bir lenticularis bulutu (sağda)

Uçuş 3704'ün FDR'si üzerinde yapılan analiz, uçağın gerçekten de dağ dalgasıyla karşılaştığını doğruladı. Veriler, uçuşun fenomen tarafından yaratılan bir yukarı ve aşağı çekiş hareketiyle karşılaştığını ortaya koydu.

İran Meteoroloji Raporu tarafından yapılan daha fazla analiz, 11.000 fit yükseklikte kararsız bir katman, türbülans ve donma seviyesinin tahmin edildiğini belirtti. Fransız Meteoroloji Ajansı, o sırada kaza alanındaki hava durumunun şiddetli buzlanma durumu için elverişli olduğunu belirtti. Ancak, o sırada şiddetli buzlanma durumu mevcut olmasına rağmen, müfettişler tarafından gerçekleştirilen uçuşun Uçak Performans İzleme (APM) simülasyonu, uçağın performans düşüşünün daha çok rüzgar gibi dış eğimden kaynaklandığını ileri sürdü. Bölgedeki dağ dalgası, 3.000 ft/dk'ya varan hızda dikey bir rüzgara neden oldu. Simülasyon, uçak dağın üzerinden uçarken, bir aşağı hava akımının uçağa çarptığını ve uçuş yüksekliğini korumak için burun eğiminin arttığını ortaya koydu.

Bir duraklama durumuna girdiğinde, ekip buna karşı koymak için burun aşağı bir adım attı. EGPWS daha sonra uçuşun sonuna kadar etkinleştirildi.

Mürettebat performansı

Her iki pilotun uçuşlarından önceki davranışlarının değerlendirilmesi herhangi bir anormallik göstermedi. Ancak müfettişler, mürettebatın uçağa bir dağ dalgası çarptığında nasıl uygun bir tepki verecekleri konusunda hiçbir zaman eğitilmediğini buldular. Mürettebat, dağ dalgasına aşina değildi ve kılavuz da fenomen hakkında bilgi vermedi. ATR simülasyonu ayrıca ekiplere bir dağ dalgasıyla başa çıkma simülasyonu sağlamadı.

Dena Dağı'na yaklaşmadan önce, 3704 sefer sayılı Uçuşun Birinci Subayı, Kaptan'a çeşitli durumlarda birkaç tavsiyede bulunmuştu. Kaptan verilen tavsiyelerin hiçbirine cevap vermedi ve görmezden gelmeye karar verdi. Kaptan ve Birinci Zabit arasındaki iletişim eksikliği, havacılıkta uçuş deneyimindeki farklılıktan kaynaklanabilecek dik bir otorite gradyanı olgusuna işaret etti.

Uçuş 3704'ün mürettebatının kullanım kılavuzundan saptığı açıktı. Uçuş 3704'ün Dena Dağı'na yaklaşması sırasında, ATC, uçuşun FL170'de uçması için izin vermişti. ATC daha sonra mürettebata tavanın 15.000 fitte olduğunu bildirdi. CVR kaydı, mürettebatın uçağın bulutlardan çıkması için 15.000 fit yüksekliğe inmeye karar verdiğini ortaya koydu. Ancak havaalanı için minimum irtifa 15.500 ft idi, bu nedenle mürettebat onaylanmış minimum irtifa altında uçacaktı.

İniş sırasında, uçak bir yukarı hava akımı ve daha sonra bir aşağı hava akımı ile karşılaştı. Aşağı hava akımı, burun eğiminin yükselmesine neden olacak kadar güçlüydü. Aşağı hava akımının kuvvetiyle yunuslama arttıkça, hava hızı azaldı ve buna bağlı olarak sürükleme kuvveti arttı, bu da bir stall durumunun meydana gelmesi riskini doğurdu. Uçağın düşük hızına karşı koymak için güç kolu artırıldığında, yunuslama artmaya ve hava hızı düşmeye devam etti, bir noktada 118 knot'a ulaştı. Burun eğimi +15 dereceye ulaştı. Mürettebat, burnu aşağı indirerek durma durumuna karşı koymaya çalışırken, mürettebat kurtarma işlemini düzgün bir şekilde gerçekleştirmedi. Motor tam güçte değildi ve kanatlar 15 dereceye ayarlanmamıştı. Mürettebatın bölgede bir dağ dalgası fenomeni ile karşılaşmayı beklemediği ve bu nedenle durumsal farkındalıklarını azaltmış olabileceği varsayıldı. Pilotlar burnu aşağı indirerek uçağı kurtarmaya çalışırken, güvenli bir kurtarma için daha fazla irtifa kalmamıştı.

Çözüm

İran Sivil Havacılık Örgütü, ara raporu aşağıdakilerle birlikte yayınladı:

Kaza, düşünülen birçok neden zincirinden dolayı meydana geldi, ancak senaryonun sonuçlandırılmasında insan faktörünün ana rolü vardı. Uçuş için tehlikeli koşullara neden olan kokpit ekibi eylemi ana neden olarak kabul edilir. Sağlanan kanıtlara dayanarak, kokpit ekibinin hataları aşağıdaki gibidir:

  • Bulutun düşük irtifa tavanı ve buna bağlı bulut kütlesi nedeniyle Şirket Kullanım kılavuzuna istinaden Yasuj havaalanına inişe devam edilmesi. Alternatif havaalanına yönelmeleri gerekiyor.
  • Rotanın ve MSA'nın minimum altına yetkisiz irtifaya inme
  • Uçuş sırasında yeterli CRM eksikliği
  • Durak kurtarma işleminin tamamlanamaması
  • Stall durumundan sonra otomatik pilotun uygunsuz kullanımı
  • Kullanım Kılavuzuna göre kötü hava koşulları için yetersiz beklenti
  • Buz önleme sistemini ve Saldırı Açısını kapatmak için hızlı hareket
  • Kontrol listelerine ve her iki pilot tarafından standart çağrıya uyulmaması

Soruşturma ayrıca, dağ dalgası fenomeninin nadiren bir uçağın düşmesine neden olmasına rağmen, fenomenin nadiren, hatta hiç değilse, pilotlara yönelik olduğunu kaydetti. Birçok pilot bu olaydan habersizdir ve uçuş kılavuzları pilotları bu konuda yeterince eğitmemiştir.

İran CAO, kazaya yanıt olarak 28 tavsiye yayınladı. Öneriler arasında şunlar vardı:

  • ICAO, her uçuş kılavuzunda dağ dalgası tehlikesini içermeli ve ayrıca temel uçak parçalarının alınmasının ekonomik bir ambargodan etkilenmemesini sağlamalıdır.
  • EASA, bir ATR 72-212'nin durma kurtarma prosedürünü gözden geçirmelidir
  • İran CAO, arama ve kurtarma operasyonuyla daha iyi bir koordinasyon sağlamak için bir Havacılık Arama ve Kurtarma programı geliştirmelidir.
  • İran'daki her uçak, dağ dalgasının tehlikelerini ele alan bir eğitim programı içermelidir.

2020'de yayınlanan nihai rapor, küçük değişikliklerle de olsa aynı bulgulara sahipti. Nihai raporda BEA'dan da yorumlar vardı.

Sonrası ve tepkiler

İran Yollar ve Şehircilik Bakanı Abbas Ahoundi arama kurtarma operasyonunu gözlemledi

23 Şubat 2018'de İran Sivil Havacılık Teşkilatı, İran Aseman Airlines'ın ATR 72 uçağının operasyonunu geçici olarak askıya aldı.

Arama kurtarma operasyonu bazı aile üyeleri tarafından "çok uzun" olarak görülürken, bazıları afetin beceriksizce ele alınması nedeniyle öfkelendi. 19 Şubat'ta 100'den fazla kişinin Dena Kooh'daki bir hükümet binasının önünde protesto gösterileri düzenlediği ve İranlı yetkililerin felakete verilen yanıt nedeniyle istifa etmelerini talep ettiği bildirildi.

Gazeteciler, İran havayollarının yeni uçak ve yedek parça almasını engelleyen ve onları eskiyen uçakları kullanmaya zorlayan İran'a yönelik ekonomik yaptırımların kazanın nedenine katkıda bulunmuş olabileceğini düşünüyorlar. İran yargı makamları ve İslami Şura Meclisi özel komitesi , ilk etapta uçuşa izin verilmemesi gerektiğine inanarak, kazadan İran Aseman Havayolları'nı sorumlu tuttu. 18 Mayıs 2020'de yayınlanan olayla ilgili İran Parlamentosu soruşturma raporu, olaydan İran Sivil Havacılık Örgütü ve Aseman Havayolları'nı sorumlu tuttu. Parlamento raporu ayrıca, uçağın üreticisini uçağın bakımı için yedek parça sağlamamakla da suçluyor.

Ayrıca bakınız

Referanslar

Dış bağlantılar