American Airlines Uçuş 191 - American Airlines Flight 191

Amerikan Hava Yolları Uçuş 191
	Uçuş 191 kalkıştan hemen sonra, sol motoru eksik ve yakıt ve hidrolik sıvısı sızdırıyor.
Kaza
Tarih	25 Mayıs 1979
Özet	Yanlış bakım nedeniyle motorun ayrılmasından kaynaklanan kontrol kaybı
Alan	Des Plaines, Illinois , ABD ( O'Hare Uluslararası Havaalanı yakınında ) ; 42°0′35″K 87°55′45″W / 42.00972°K 87.92917°B Koordinatlar : 42°0′35″K 87°55′45″W / 42.00972°K 87.92917°B
Toplam ölüm	273
uçak
Uçak tipi	McDonnell Douglas DC-10-10
Şebeke	Amerikan Havayolları
IATA uçuş numarası	AA191
ICAO uçuş numarası	AAL191
Çağrı işareti	AMERİKAN 191
Kayıt	N110AA
uçuş kökeni	O'Hare Uluslararası Havalimanı ; Chicago , Illinois , ABD
Hedef	Los Angeles Uluslararası Havaalanı ; Los Angeles , Kaliforniya , ABD
yolcular	271
yolcular	258
Mürettebat	13
ölümler	271
hayatta kalanlar	0
Kara kayıpları
Zemin ölümleri	2
Zemin yaralanmaları	2

American Airlines Flight 191 Düzenli olarak planlanan yerli oldu yolcu uçuşu içinde ABD'de işlettiği American Airlines gelen O'Hare Uluslararası Havaalanı'nın içinde Chicago , Illinois için, Los Angeles Uluslararası Havaalanı'na içinde Los Angeles , California . 25 Mayıs 1979 öğleden sonra, bu uçuşu gerçekleştiren McDonnell Douglas DC-10-10 , 32R pistinden havalanırken sol motoru ayrılarak kontrol kaybına neden oldu ve bir milden (1.6 km) daha kısa bir mesafede düştü. pistin sonu. Uçakta bulunan 258 yolcu ve 13 mürettebatın yanı sıra yerdeki iki kişi hayatını kaybetti. 273 ölümle, Amerika Birleşik Devletleri'nde meydana gelen en ölümcül havacılık kazasıdır.

Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB) uçağın kalkıştan başlamıştı olarak bulundu dönüşü , motor numaralı (sol motor) piste kanat ve iniş üstünden saygısız, sol kanatta ayrılır. Motor uçaktan ayrılırken , kanadın ön kenar çıtalarını yerine kilitleyen hidrolik sıvı hatlarını kopardı ve sol kanadın ön kenarının 3 fitlik (0,9 m) bir bölümüne zarar verdi. Kanada etki eden aerodinamik kuvvetler, dıştan takmalı lataların kontrolsüz bir şekilde geri çekilmesine neden oldu. Uçak tırmanmaya başladığında, motorsuz olan hasarlı sol kanat, kanatları hala açık olan ve motoru tam kalkış itiş gücü sağlayan sağ kanattan çok daha az kaldırma ( stall ) yaptı. Uçağın bozulan ve dengesiz aerodinamiği, kısmen ters dönene kadar aniden sola yuvarlanmasına ve pistin sonuna yakın bir römork parkına çarpmadan önce 112°'lik bir yatış açısına ulaşmasına neden oldu . Motor ayrılması, American Airlines'ta kullanılan uygunsuz bakım prosedürlerinin neden olduğu, motoru kanada tutan pilon yapısındaki hasara bağlandı .

Arka plan

uçak

Kazaya karışan uçak N110AA, beş yıl önce fotoğraflandı

İlgili uçak, N110AA olarak kayıtlı bir McDonnell Douglas DC-10-10 idi. 25 Şubat 1972'de teslim edilmişti ve kaza anında, yedi yıl boyunca 20.000 saatin biraz altında uçuş süresi kaydetmişti. Jet, üç General Electric CF6-6D motoruyla güçlendirildi. Uçağın uçuş kayıtlarının ve bakım kayıtlarının incelenmesi, 11 Mayıs 1979 için herhangi bir mekanik tutarsızlık kaydedilmediğini gösterdi. Kaza günü, standart prosedüre aykırı olarak, kayıtlar uçaktan kaldırılmadı ve uçakta imha edildi. kaza.

Uçuş ekibi

Kaptan Walter Lux (53 yaşında), sekiz yıl önce piyasaya sürülmesinden bu yana DC-10'u uçuruyordu. Yaklaşık 3.000'i DC-10'da olmak üzere yaklaşık 22.000 uçuş saati kaydetmişti. Ayrıca DC-6 , DC-7 ve Boeing 727 de dahil olmak üzere diğer 17 uçağın pilotluğunu yapmaya hak kazandı . Birinci Subay James Dillard (49 yaşında) ve Uçuş Mühendisi Alfred Udovich (56) de oldukça deneyimliydi: sırasıyla 9.275 saat ve 15.000 saat; aralarında DC-10'da 1.830 saatlik uçuş deneyimi vardı.

Kaza

American Airlines Flight 191'in kaza yeri

Kaza uçuşunda, uçak kalkış hızına ulaştığında , bir numaralı motor ve pilon tertibatı sol kanattan ayrılarak hücum kenarının 3 ft (0,9 m)'lik bir bölümünü kopardı . Kombine birim kanadın üstünü ters çevirdi ve piste indi. American Airlines'ın bakım sorumlusu Robert Graham şunları söyledi:

Uçak yaklaştıkça, kanadın ön kenarından ve bir numaralı motor direğinden gelen bir tür buhar veya duman olduğunu fark ettim. Bir numaralı motorun biraz yukarı ve aşağı zıpladığını fark ettim ve tam da uçak benim konumumun karşısına geçip dönmeye başladığı sırada motor patladı, kanadın üst kısmından yukarı çıktı ve tekrar aşağı yuvarlandı. pist... Kanadın üzerinden geçmeden önce, motor sanki kaldırıyormuş ve gerçekten tırmanıyormuş gibi ileri ve yukarı gitti. Yolunda kanadın tepesine çarpmadı; daha ziyade, kanadın hava akışının açık yolunu izledi, yukarı ve yukarı, sonra kuyruğun altına. Uçak sola dönüşe başlayana kadar oldukça normal bir tırmanışa devam etti. Ve o noktada, havaalanına geri döneceğini düşündüm.

Son darbeye kadar geçen 50 saniyede kokpitte ne söylendiği bilinmiyor, çünkü kokpit ses kayıt cihazı (CVR) motor ayrıldığında gücünü kaybetti. Kaydedici tarafından toplanan tek çarpışma ile ilgili ses, büyük bir gürültüdür (muhtemelen motorun ayrılma sesi), ardından birinci zabitin "Lanet olsun!" diye haykırması ve bu noktada kayıt sona erer. Bu aynı zamanda hava trafik kontrolünün mürettebata telsiz gönderme ve onlara bir motoru kaybettiklerini bildirme girişimlerinde neden başarısız olduğunu da açıklayabilir. Bununla birlikte, bu güç kaybı, DC-10'un kapsamlı elektrik sisteminde tam olarak hangi devrenin arızalandığının bir işareti olarak hizmet ederek, soruşturmada yararlı olduğunu kanıtladı.

Motor arızasına ek olarak, ilgili birkaç sistem de arızalandı. Bir numaralı motorla çalışan bir numaralı hidrolik sistem de başarısız oldu, ancak onu mekanik olarak üçüncü hidrolik sisteme bağlayan motor pompaları aracılığıyla çalışmaya devam etti. Hidrolik sistem üç de hasar gördü ve sıvı sızdırmaya başladı, ancak darbeye kadar basıncı ve çalışmasını sürdürdü. Hidrolik sistem iki hasarsızdı. Jeneratörü bir numaralı motora bağlı olan bir numaralı elektrikli otobüs de arızalandı ve başta kaptanın aletleri, sopa çalkalayıcısı ve çıta uyumsuzluk sensörleri olmak üzere birçok elektrik sisteminin devre dışı kalmasına neden oldu . Üst paneldeki bir anahtar, kaptanın aletlerine yeniden güç vermesine izin verebilirdi, ancak kullanılmadı. Uçuş mühendisi, bir numaralı elektrik veriyoluna elektrik gücünü geri vermek amacıyla yedek güç anahtarına (anormal durum kontrol listesinin bir parçası olarak - kalkış acil durum prosedürünün bir parçası olarak değil) ulaşmış olabilir. Bu, yalnızca bir numaralı elektrik sisteminde artık elektrik arızaları olmasaydı işe yarayabilirdi. Bu yedek güç anahtarına ulaşmak için uçuş mühendisinin koltuğunu döndürmesi, emniyet kemerini çözmesi ve ayağa kalkması gerekiyordu. Uçak yerden 350 ft'den (110 m) daha yükseğe çıkmadığından ve motorun ayrıldığı an ile çarptığı an arasında sadece 50 saniye havada kaldığından, böyle bir eylemi gerçekleştirmek için süre yeterli değildi. Her halükarda, birinci zabit uçağı uçuruyordu ve aletleri normal şekilde çalışmaya devam ediyordu.

Uçak, sol kanattan beyaz bir sis izi yakıt ve hidrolik sıvı püskürterek yer seviyesinden yaklaşık 325 ft (100 m) yüksekliğe tırmandı. Birinci zabit, uçuş direktörünü takip etmiş ve burnu 14°'ye kaldırmıştı, bu da hava hızını 165 kn'den (190 mph; 306 km/s) 153 kn'lik (176 mph; 283 km) kalkış emniyetli hava hızına (V ₂ ) düşürdü. /h), bir motor arızasından sonra uçağın güvenli bir şekilde tırmanabileceği hız.

Motor ayrımı, sol kanattaki en uçtaki çıtaları kontrol eden hidrolik sıvı hatlarını kopardı ve onları yerlerine kilitledi ve dış çıtaların (bir numaralı motorun hemen solundaki) hava yükü altında geri çekilmesine neden oldu. Öngörülen kalkış güvenlik hava hızı (V 6'dan knot yüksek (294 km / saat 183 mil), kaburgalar geri çekilmesi 159 yaklaşık kn sol kanadın durak hızı yükseltilmiş ₂ 153 knot). Sonuç olarak, sol kanat tam bir aerodinamik stall'a girdi . Sol kanat dururken, uçak sola yatışa başladı, sağ kanadı sol kanadının üzerinde olacak şekilde 112°'lik bir yatış açısında ( Laughlin fotoğrafında görüldüğü gibi) kısmen ters dönene kadar kendi tarafına doğru yuvarlandı .

Kokpit , kaptanın omzunun arkasına yerleştirilmiş ve yolcu kabinindeki görüntüleme ekranlarına bağlı bir kapalı devre televizyon kamerası ile donatıldığından , yolcular bu olaylara, uçak güverteye doğru süzülürken kokpit bakış açısından tanık olmuş olabilir. zemin. Kameranın görüşünün bir numaralı elektrik veriyolundan gelen güç kaybı nedeniyle kesintiye uğrayıp uğramadığı bilinmiyor. Uçak sonunda pistin sonundan yaklaşık 4,600 ft (1,400 m) uzaklıkta bir alana çarptı. Büyük uçak enkazı parçaları, çarpmanın gücüyle bitişikteki bir treyler parkına savrularak beş treyler ve birkaç arabayı yok etti. DC-10 ayrıca, depolama için kullanılan Ravenswood Uluslararası Havaalanı'nın eski yerinde, havaalanının kenarında bulunan eski bir uçak hangarına da çarpmıştı. Uçak, çarpma kuvveti ve neredeyse tam dolu 21.000 galon yakıtın ateşlenmesiyle tamamen yok edildi; motorlar ve kuyruk bölümü dışında hiçbir büyük parça kalmamıştı.

Çarpışmadan sonra Uçuş 191

Uçakta bulunan 271 kişiye ek olarak, yakındaki bir tamir garajında çalışan iki çalışan öldü ve iki kişi daha ağır yandı. Kaza alanı, Des Plaines ve Mount Prospect, Illinois banliyölerinin sınırındaki Touhy Bulvarı (Illinois Route 72) ile Mount Prospect Yolu'nun kesiştiği yerin kuzeybatısında bulunan bir alandır.

Soruşturma

Felaket ve soruşturma medyada geniş yer buldu. Kazadan iki gün sonra Pazar günü Chicago Tribune'ün ön sayfasında yayınlanan, uçak inişini gösteren amatör bir fotoğrafın dramatik etkisi, halk üzerindeki etkiyi artırdı .

Motor ayırma

Arızalı kıç pilon bağlantı tertibatını gösteren DC-10 motor ve pilon tertibatının bir FAA diyagramı

Kazanın görgü tanıkları, uçağın pistte herhangi bir yabancı cisim çarpmadığı konusunda evrensel bir mutabakat içindeydi. Ayrıca, ayrılan motorla birlikte, destekleyici direği dışında hiçbir kanat parçası veya diğer uçak bileşenleri bulunamadı, bu da araştırmacıların uçak gövdesinden başka hiçbir şeyin kırılmadığı ve motora çarpmadığı sonucuna varmasına neden oldu . Bu nedenle, motor/pilon grubu ayrımı ancak yapısal bir arızadan kaynaklanabilirdi. Kokpit gösterge panelleri, herhangi bir yararlı bilgi sağlamak için çok fazla hasar gördü.

Soruşturma sırasında, pilon bağlantı noktaları üzerinde yapılan bir inceleme, pilonun arka bağlantı parçasının bükülmüş şekliyle eşleşen kanadın pilon montaj braketine yapılan bazı hasarları ortaya çıkardı. Bu, pilon bağlantı tertibatının bir noktada montaj braketine çarptığı anlamına geliyordu. Bu önemli bir kanıttı, çünkü pilon bağlantısının gözlemlenen şekilde kanadın montaj braketine çarpmasının tek yolu, pilonu kanada tutan cıvataların çıkarılmış olması ve motor/pilon tertibatının direği dışında bir şey tarafından desteklenmesiydi. uçağın kendisi. Bu nedenle, müfettişler artık, arka direk yuvasında gözlenen hasarın, kazadan kaynaklanmaktan ziyade, fiilen meydana gelmeden önce mevcut olduğu sonucuna varabilirler.

NTSB, sol kanat motor direğine verilen hasarın , 29-30 Mart 1979 tarihleri arasında Oklahoma , Tulsa'daki American Airlines uçak bakım tesisinde daha önce yapılan bir motor değişikliği sırasında meydana geldiğini belirledi . Bu tarihlerde, uçak rutin bakıma girmişti. , bu sırada motor ve pilon muayene ve bakım için kanattan çıkarıldı. McDonnell-Douglas tarafından önerilen sökme prosedürü, direğin kendisini kanattan ayırmadan önce motorun pilondan ayrılması çağrısında bulundu. Bununla birlikte, American Airlines, Continental Airlines ve United Airlines'ın yanı sıra , uçak başına yaklaşık 200 adam-saat tasarruf sağlayan ve "daha da önemlisi, güvenlik açısından, bağlantı kopma sayısını azaltacak (hidrolik gibi sistemlerin) farklı bir prosedür geliştirmişti. ve yakıt hatları, elektrik kabloları ve kablolar) 79'dan 27'ye." Bu yeni prosedür, motorun ve pilon tertibatının tek tek bileşenler yerine tek bir birim olarak çıkarılmasını içeriyordu. United Airlines'ın uygulaması, sökme ve takma sırasında motor/pilon tertibatını desteklemek için bir gezer vinç kullanımını içeriyordu . American ve Continental tarafından seçilen yöntem, motor/pilon tertibatının büyük bir forklift ile desteklenmesine dayanıyordu .

Forklift yanlış yerleştirilmiş olsaydı bunun bir benzeri kaya neden ele ediliyordu olarak, motor / pilon montaj kararlı olmaz bakın-testere ve kanadın bağlanma noktaları karşı pilon reçel. Forklift operatörleri, direk ve kanat arasındaki bağlantıyı doğrudan göremedikleri için yalnızca el ve ses sinyalleriyle yönlendirildi. Konumlandırmanın son derece doğru olması gerekiyordu, aksi takdirde yapısal hasar meydana gelebilirdi. Sorunu daha da karmaşık hale getiren N110AA'daki bakım çalışmaları düzgün gitmedi. Tamirciler, motoru ve direği tek bir ünite olarak ayırmaya başladılar, ancak işin yarısında bir vardiya değişikliği gerçekleşti. Bu aralık sırasında, forklift sabit kalmasına rağmen, motorun ve pilonun tüm ağırlığını destekleyen çatallar, forklift motorunun kapatılmasıyla bağlantılı normal hidrolik basınç kaybı nedeniyle hafifçe aşağı doğru hareket etti; bu, motor/pilon ve kanat arasında bir yanlış hizalamaya neden oldu. Çalışmaya devam edildiğinde, pilon kanatta sıkıştı ve forkliftin yeniden konumlandırılması gerekiyordu. Bağlantıdaki hasarın motor/pilon yapısının ilk aşağı doğru hareketinden mi yoksa yeniden hizalama girişiminden mi kaynaklandığı belirsizdir. Nasıl olduğuna bakılmaksızın, ortaya çıkan hasar, ani bir arızaya neden olmak için yetersiz olmasına rağmen, sonunda , takip eden 8 hafta boyunca her kalkış ve iniş döngüsünde kötüleşen yorgunluk çatlamasına dönüştü . Ataşman nihayet başarısız olduğunda, motor ve direği kanattan ayrıldı. Ön direk montajını çevreleyen yapı da ortaya çıkan gerilimlerden başarısız oldu.

Üç havayolunun DC-10 filolarının incelenmesi, United Airlines'ın kaldırma yaklaşımı zararsız görünse de, hem Amerikan hem de Continental'deki birkaç DC-10'un zaten benzer bakım prosedürlerinden kaynaklanan pilon bağlantılarında yorulma çatlaması ve bükülme hasarı olduğunu ortaya çıkardı. McDonnell-Douglas'tan saha servis temsilcisi, şirketin "risk unsuru nedeniyle bu prosedürü teşvik etmeyeceğini" ve American Airlines'a tavsiyede bulunduğunu belirtti. Ancak McDonnell-Douglas, "müşterilerinin bakım prosedürlerini onaylama veya onaylamama yetkisine sahip değildir."

Yetersiz hız

NTSB, bir motor kaybının ve kanadın hücum kenarındaki hasarın neden olduğu asimetrik sürtünmenin, pilotların uçaklarının kontrolünü kaybetmelerine neden olmak için yeterli olmaması gerektiğine karar verdi; uçak, kalan iki motorunu kullanarak havaalanına dönebilmelidir. NTSB böylece motorun ayrılmasının uçağın uçuş kontrol, hidrolik, elektrik ve enstrümantasyon sistemleri üzerindeki etkilerini inceledi. Diğer uçak tasarımlarından farklı olarak, DC-10, genişletilmiş ön kenar çıtalarını yerine kilitlemek için ayrı bir mekanizma içermiyordu, bunun yerine yalnızca sistem içindeki hidrolik basınca güveniyordu. NTSB, motorun DC-10'un kanadından ayrılırken hidrolik hatları parçalayarak hidrolik basınç kaybına neden olduğunu belirledi; kanatların üzerindeki hava akımı, sol kanat çıtalarını geri çekmeye zorladı ve bu da sol kanat üzerinde bir stall'a neden oldu. Kazaya yanıt olarak, hidrolik hat hasarı durumunda çıtanın geri çekilmesini önlemek için çıta tahliye vanaları görevlendirildi.

Enkaz, dümenlerin, asansörlerin, kanatların ve kaburgaların çarpışmadan önceki tam konumunu belirleyemeyecek kadar ciddi şekilde parçalanmıştı ve görgü tanığı fotoğraflarının incelenmesi, mürettebat sağ kanat kaburgalarının tamamen uzadığını gösterdi, çünkü mürettebat başarısız bir şekilde sarp yalpalamayı düzeltmeye çalıştı. Bulanık renkli fotoğraflardan sol kanat çıtalarının konumu belirlenememiş, bu nedenle 1970'lerin teknolojisinin sınırlarını zorlayan ve büyük bir araştırma süreci gerektiren dijital analiz için Palo Alto, California'daki bir laboratuvara gönderilmişti. , karmaşık ve pahalı ekipman. Fotoğrafların siyah beyaza indirgenmesi, çıtaları kanattan ayırt etmeyi mümkün kıldı ve böylece geri çekildiklerini kanıtladı. Ayrıca uçağın kuyruk kısmının hasarsız olduğu ve iniş takımlarının indiği doğrulandı.

Motor ayrıldıktan ve sol kanat çıtaları geri çekildikten sonra uçağın yörüngesinin anlaşılmasına yardımcı olmak için rüzgar tüneli ve uçuş simülatörü testleri yapıldı. Bu testler, kanadın hücum kenarındaki hasarın ve çıtaların geri çekilmesinin, sol kanadın stall hızını 124 kn'den (143 mph; 230 km/s) 159 kn'ye (183 mph; 294 km/s) çıkardığını ortaya koydu . DC-10, pilotları yaklaşan stall konusunda uyarmış olabilecek iki uyarı cihazına sahiptir: slatların komut verilmeden geri çekilmesinden sonra yanması gereken slat anlaşmazlık uyarı ışığı ve kaptanın kontrol sütunundaki, kapatmayı etkinleştiren stick shaker . durak hızına. Bu uyarı cihazlarının her ikisi de bir numaralı motor tarafından çalıştırılan bir elektrik jeneratörü tarafından çalıştırıldı. Her iki sistem de o motorun kaybından sonra çalışmaz hale geldi. Birinci zabitin kontrol sütununda bir çubuk çalkalayıcı yoktu; cihaz, McDonnell Douglas tarafından birinci subay için bir seçenek olarak sunuldu, ancak American Airlines, DC-10 filosuna kurmamayı seçti. Bu kazaya tepki olarak her iki pilot için de stick shaker zorunlu hale geldi.

Uçak V1'e ulaştığında, mürettebat kendini kalkışa adamıştı, bu nedenle motor arızası durumu için standart prosedürler takip edildi. Bu prosedür, uçuş direktörü tarafından yönlendirildiği şekilde , kalkış emniyetli hava hızında ( V ₂ ) ve vaziyette (açıda) tırmanmaktır . Kısmi elektrik kesintisi (sol motorun ayrılmasından kaynaklanan), ne durma uyarısının ne de çıta geri çekme göstergesinin çalışmadığı anlamına geliyordu. Bu nedenle mürettebat, sol kanattaki çıtaların geri çekildiğini bilmiyordu. Bu geri çekilme, sol kanadın stall hızını önemli ölçüde artırdı. Böylece, kalkış emniyet hava hızında uçmak, sağ kanat hala kaldırma üretirken sol kanadın stall olmasına neden oldu, bu nedenle uçak keskin ve kontrolsüz bir şekilde sola yattı. Kazadan sonra düzenlenen simülatör rekreasyonları, "pilot aşırı hava hızını korumuş olsaydı kazanın meydana gelmeyebileceğini" belirledi.

Muhtemel nedeni

NTSB tarafından yürütülen soruşturmanın bulguları 21 Aralık 1979'da yayınlandı:

Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu, bu kazanın olası nedeninin asimetrik stall ve sol kanat dış hücum kenarı slatlarının kontrolsüz bir şekilde geri çekilmesi ve bunun sonucunda stall uyarı ve slat uyuşmazlığı gösterge sistemlerinin kaybolması nedeniyle uçağın yuvarlanması olduğunu tespit etmiştir. Kalkış sırasında kritik bir noktada 1 numaralı motor ve pilon tertibatının ayrılmasına yol açan bakım kaynaklı hasar. Ayırma, pilon yapısının arızalanmasına yol açan uygunsuz bakım prosedürlerinin neden olduğu hasardan kaynaklanmıştır. Kazanın nedenine katkıda bulunmak, pilon bağlantı noktalarının tasarımının bakım hasarına karşı savunmasızlığıydı; öncü çıta sisteminin tasarımının asimetri oluşturan hasara karşı savunmasızlığı; uygunsuz bakım prosedürlerinin kullanımını tespit edemeyen ve önleyemeyen Federal Havacılık İdaresi gözetim ve raporlama sistemlerindeki eksiklikler; operatörler, üretici ve FAA arasındaki uygulamalarda ve iletişimde, önceki bakım hasarı olaylarıyla ilgili ayrıntıları belirleyip yayamayan eksiklikler; ve bu benzersiz acil duruma önceden belirlenmiş operasyonel prosedürlerin hoşgörüsüzlüğü.

DC-10'un Mirası

Flight 191'in kazası, medyadan DC-10'un güvenliği ve tasarımı ile ilgili güçlü eleştiriler getirdi. DC-10, kargo kapılarının tasarımıyla ilgili iki kazaya karışmıştı, American Airlines Flight 96 (1972) ve Türk Hava Yolları Flight 981 (1974). Bir motorun yuvasından ayrılması, çarpışmadan saniyeler önce motorunu kaçıran uçağın dramatik görüntülerinin yaygın olarak yayınlanması ve çarpmadan kaynaklanan ateş topunun ikinci bir fotoğrafı, DC-10'un güvenliği konusunda yaygın endişeleri artırdı. . Uçağın itibarına son darbe, kazadan iki hafta sonra, uçak Federal Havacılık İdaresi (FAA) tarafından yere indirildiğinde verildi . Uçağın kendisi daha sonra aklanmış olsa da, halkın gözündeki hasar çoktan verilmişti.

Soruşturma, aynı hatalı bakım prosedürünün neden olduğu hasara sahip diğer DC-10'ları da ortaya çıkardı. Hatalı prosedür yasaklandı ve uçak tipi yolcu ve kargo uçağı olarak uzun bir kariyere sahip oldu. Bu kazaya cevaben American Airlines, uygunsuz bakım prosedürleri nedeniyle ABD hükümeti tarafından 500.000 dolar (2019 dolarında 1.3 milyon dolara eşdeğer) para cezasına çarptırıldı. Uçakta bu bakım prosedürünü en son gerçekleştiren American Airlines teknisyenlerinden Earl Russell Marshall, McDonnell Douglas avukatları tarafından görevden alınmadan önceki gece intihar etti .

6 Haziran 1979'da, kazadan iki hafta sonra, FAA , DC-10'un tip sertifikasını askıya aldı ve böylece tüm DC-10'ları kendi yetki alanı altında toprakladı. Ayrıca, DC-10'u ABD hava sahasından yasaklayan ve FAA'nın yetkisi altında olmayan yabancı DC-10'ların ülke içinde uçmasını engelleyen özel bir hava düzenlemesini de yürürlüğe koydu. Bu, FAA uçağın motor montajının ve pilon tasarımının ilgili gereksinimleri karşılayıp karşılamadığını araştırırken yapıldı. FAA, uçağın asıl tasarımında değil, bakım sorunlarının öncelikli olarak hatalı olduğu konusunda tatmin olduğunda, tip sertifikası 13 Temmuz'da geri yüklendi ve özel hava yönetmeliği yürürlükten kaldırıldı. Bununla birlikte, tip sertifikası değiştirilerek, "...motorun ve pilonun bir birim olarak çıkarılması, uçağı derhal uçuşa elverişsiz hale getirecektir."

Topraklamanın ardından FAA , DC-10'un tasarımını ve genel olarak ABD düzenleyici sistemini değerlendirmek için Ulusal Bilimler Akademisi'nin himayesinde bir güvenlik paneli topladı . Panelin Haziran 1980'de yayınlanan raporu, "hükümetin Amerikan yapımı uçakların güvenliğini onaylama biçiminde kritik eksiklikler" buldu ve sertifikasyon sürecinde FAA uzmanlığının eksikliğine ve buna karşılık gelen McDonnell Douglas'a aşırı güvene odaklandı. tasarım güvenliydi. The Air Current için yazan havacılık gazetecisi Jon Ostrower, panelin sonuçlarını Boeing 737 MAX'ın 2019'da topraklanmasından sonra toplanan daha sonraki bir komisyonun sonuçlarına benzetiyor . Ostrower , pilotların farklı sistemlerde aynı anda birden fazla arızanın meydana gelebileceği senaryoları yeterince dikkate almadan tek sistem arızalarını nasıl ele alabileceğini ele alan bir tasarım yaklaşımı benimseyerek düzenleyici standartlarla ilgili kanun metnine odaklandıkları için her iki üreticiyi de suçluyor .

31 Ekim'de, Western Airlines Flight 2605'i gerçekleştiren bir DC-10 , Los Angeles'tan kırmızı göz uçuşu sonrasında Mexico City'de düştü . Ancak Batı'daki kaza, düşük görüş mesafesi ve bildirildiğine göre mürettebatın kafa karışıklığı nedeniyle kapalı bir piste inme girişiminden kaynaklandı.

Air New Zealand Flight 901'in 28 Kasım'da, Flight 191'den altı ay sonra kaybı , DC-10'un olumsuz itibarına eklendi. Antarktika gezi uçuşu bir dağ isabet DC-10 airworthiness ilgili olmayan birçok insan ve çevresel faktörlerin neden olduğu, ve uçaklar daha sonra tamamen beraat ettiğini.

İtfaiyeciler, Des Plaines, Illinois'deki Flight 191 kaza bölgesini araştırıyor

İronik olarak, 10 yıl sonra bir başka DC-10 kazası olan United Airlines Flight 232 , uçağın itibarının bir kısmını geri kazandı. Bir motoru, tüm uçuş kontrollerini kaybetmesine, (yerel bir haber ekibi tarafından videoya yakalanan) büyük bir ateş topuna zorunlu inişe ve 112 kişinin ölümüne rağmen, 184 kişi kazadan kurtuldu. Uzmanlar, DC-10'un sağlam yapısını, hayatta kalanların sayısının yüksek olmasından kısmen sorumlu olarak övdü.

DC-10 siparişleri 1979 olaylarından sonra keskin bir düşüş yaşadı (1979-82 ABD ekonomik durgunluğu da uçaklara olan talebin azalmasına katkıda bulunan bir faktördü) ve oradan 10 yıl sonra üretimin sonuna kadar, en büyük iki DC- 10 müşteri FedEx ve ABD Hava Kuvvetleri'ydi ( KC-10 Extender ). İlk güvenlik endişelerine rağmen, DC-10 uçağı, Flight 191'in düşmesinden sonra otuz yılı aşkın bir süre boyunca yolcu havayolları ile hizmet vermeye devam etti. DC-10 üretimi 1988'de sona erdi ve o zamandan beri birçok emekli yolcu DC-10, tamamen kargo kullanımına dönüştürüldü. . DC-10 yük gemisi, türevi MD-11 ile birlikte FedEx Express filosunun bir parçasını oluşturur . DC-10'lar , MD-11'in cam kokpitiyle yükseltildi ve böylece onları MD-10'lara dönüştürdü . American Airlines, son DC-10'larını 29 yıllık hizmetin ardından 2000 yılında emekliye ayırdı. Şubat 2014'te Biman Bangladeş Havayolları , son DC-10 yolcu uçuşlarını gerçekleştirdi. DC-10'lar hava taşımacılığı operasyonlarında yaygın olarak kullanılmaya devam ediyor ve askeri varyantlar da hizmette kalıyor.

kurbanlar

Kurbanların milliyetleri

Milliyet	yolcular	Mürettebat	Zemin	Toplam
Amerika Birleşik Devletleri	247	13	2	262
Suudi Arabistan	4	-	-	4
Güney Kore	1	-	-	1
Avusturya	1	-	-	1
Belçika	1	-	-	1
Hollanda	4	-	-	4
Toplam	258	13	2	273

yolcular

191 sefer sayılı uçağın kazasında hayatını kaybedenlerden bazıları şunlardı:

Itzhak Bentov , Çekoslovakya doğumlu İsrailli-Amerikalı biyomedikal mucit (kalp kateteri) ve New Age yazarı ( Stalking the Wild Pendulum and A Cosmic Book )
Leonard Stogel , California Jam , California Jam II , Sweathog , The Cowsills , Sam the Sham , Tommy James and the Shondells , Redbone , Gentle Giant ve diğer müzik gruplarının müzik işletme müdürü/promotör/yapımcısı/yöneticisi : Tesadüfen, Stogel'in ebeveynleri daha önce American Airlines Flight 1'de öldü .

anıt

32 yıl boyunca kurbanların kalıcı bir anıtı yoktu. Şikago'daki Decatur Klasik Okulu'nun altıncı sınıf sınıfının iki yıllık bir çabasıyla 2009'da bir anma töreni için fon sağlandı. Anma, 2-ayak-yüksek (0.6 m) kazası kurbanlarının isimlerini gösteren tuğlaları birbirine olan içbükey duvar, resmen 15 Ekim 2011'de anıt güney kıyısında yer almaktadır üzerinde bir törenle ithaf edilen Gölü OPEKA , Lee ve Touhy caddelerinin kuzeybatı köşesindeki Lake Park'ta, kaza mahallinin iki mil doğusunda. Kazanın 40. yıl dönümü olan 25 Mayıs 2019'da anıtta anma töreni düzenlendi.

Medyadaki tasvirler

Kablo / uydu National Geographic kanalı kazasında üzerine bir belgesel ve bir bölüm üretilen Afet itibaren Saniyede "Şikago Uçak Kazası" başlıklı kazasında detaylı ve soruşturma basın konferansı filmi idi. Kanada televizyon dizisi Mayday , daha sonra ABD'de Smithsonian Channel'ın televizyon dizisi Air Disasters'da yayınlanan "Catastrophe at O'Hare" bölümünde kazanın profilini çıkardı .

Chicago folk şarkıcısı Steve Goodman , 1979'da Ulusal Halk Radyosu'nda yayınlanan bir dizi güncel şarkının açılış şarkısı olarak kazaya ve müteakip soruşturmaya yanıt olarak "Ballad of Flight 191 (Bunun Hakkında Her Şeyi Biliyorlar)" şarkısını yazdı .

Michael Crichton romanı Airframe'deki bir karakter , olayı "iyi bir uçağın (DC-10)" nasıl "kötü basın tarafından yok edilebileceğinden" bahsederek anlatıyor.