Midwest Ekspres Havayolları Uçuş 105 - Midwest Express Airlines Flight 105

Midwest Ekspres Uçuş 105
Douglas DC-9-14, Midwest Ekspres Havayolları AN0215739.jpg
Bir Midwest Express Havayolları Douglas DC-9-14 kazasına karıştı uçaklara özdeş.
Kaza
Tarih 6 Eylül 1985
Özet Kalkışta Kontrolsüz Motor arızası ve Pilot Hatası Nedeniyle Kontrol Kaybı
Alan General Mitchell International Airport yakınlarında , Milwaukee , Wisconsin
Amerika Birleşik Devletleri
42°55′38.36″K 87°54′6″W / 42.9273222°K 87.90167°B / 42.9273222; -87.90167 Koordinatlar : 42°55′38.36″K 87°54′6″W / 42.9273222°K 87.90167°B / 42.9273222; -87.90167
uçak
Uçak tipi Douglas DC-9-14
Şebeke Midwest Ekspres Havayolları
Kayıt N100ME
uçuş kökeni Dane County Bölge Havaalanı , Madison , Wisconsin
Mola General Mitchell Uluslararası Havalimanı , Milwaukee, Wisconsin
Hedef Hartsfield-Jackson Atlanta Uluslararası Havalimanı , Atlanta , Georgia
yolcular 31
yolcular 27
Mürettebat 4
ölümler 31
hayatta kalanlar 0

Midwest Express Airlines Flight 105 , 6 Eylül 1985'te General Mitchell Uluslararası Havalimanı'ndan kalktıktan kısa bir süre sonra Wisconsin, Milwaukee'de açık bir alana düşen tarifeli bir iç hat yolcu uçuşuydu . Douglas DC-9 tipi uçak 31 yolcu taşıyordu ve mürettebat. Hiçbiri kazadan sağ kurtulamadı.

Çok sayıda görgü tanığı, uçağın havaalanından kalktıktan kısa bir süre sonra alev aldığını bildirdi. Yangın, çıkarılabilir manşon ara parçalarından birinin ayrıldığı sağ motordaki bir arızadan kaynaklandı. Çıkarılabilir manşon ara parçası, motorun patlamasına neden olan metal yorgunluğuna maruz kaldı.

Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB), kaza soruşturma sorumlu olan araştırma ekibi, o uçak acı motor arızası rağmen, hala kontrol edilebilir olduğunu sonucuna vardı ve bunun yerine başarısızlığa mürettebatın tepkisi ana nedeni oldu kazadan. Mürettebat, acil durum sırasında uçağı gerektiği gibi kontrol edemedi. Mürettebatın koordinasyonunun bozulması da kazaya katkıda bulundu.

uçak

6 Eylül 1985'te, Uçuş 105, bir Douglas DC-9-14 çift ​​motorlu , tek koridorlu jet uçağı (kayıt N100ME ) kullanılarak çalıştırılması planlanan bir Midwest Express Airlines uçuşuydu . DC-9, 1968'de üretildi ve Linea Aeropostal Venezolana'ya teslim edildi. 1976'da Aerovias Venezolanas, SA'ya satıldı ve daha sonra 1983'te KC Aviation'a (Midwest Express'in sahibi) satıldı. Uçak kaza anında toplam 31.892 çalışma saati ve 48.903 devir yapmıştı.​

Yolcular ve mürettebat

Uçuş 105, 27 yolcu ve 4 mürettebat üyesi taşıyan Milwaukee'den ayrıldı. Yolcuların çoğu iş adamıydı.

Uçuşun iki hostesi 24 yaşındaki Sharon Ann Herb ve 21 yaşındaki Amy Marie Bain'di.

Uçuş 105, bir kaptan ve ikinci kaptan yerine iki kaptan tarafından görevlendirildi.​

Uçağın ilk kaptanı 31 yaşındaki Kaptan Danny Watkin Martin'di. Kaptan Martin, 1984 yılında Midwest Express'te Birinci Subay olarak işe alındı. 1985'te Kaptan olarak terfi etti ve DC-9'da 1.000 saat (DC-9'da Birinci Subay olarak 600 uçuş saati ve kaptan olarak 500 saat) dahil olmak üzere toplam 4.600 uçuş saati biriktirdi. Midwest'in bir çalışanı olmadan önce, Beechcraft 90 King Air'in kurumsal pilotuydu.

İkinci kaptan (birinci kaptan olarak görev yapmasına rağmen) 37 yaşındaki Kaptan Roger William Weiss idi. Kaptan Weiss, 1984'te Midwest Express tarafından istihdam edildi ve daha sonra DC-9 tipi derecelendirmesini aldı. O sırada, DC-9'da 1.640 saat (DC-9 Birinci Subay olarak 500 saat ve kaptan olarak 1.140 saat) dahil olmak üzere toplam 5.197 uçuş saati tahakkuk etmişti. Midwest Express'in ana şirketi olan KC Aviation'ın eski bir çalışanıydı. Kaptan Weiss aynı zamanda eski bir ABD Hava Kuvvetleri pilotuydu ve F-4 uçuruyordu.

Uçuş

105 sefer sayılı uçuş, 27 yolcu ve 4 mürettebat ile 15:20'de havalandı. Uçuş 105, Mitchell's Runway 19R'den Hartsfield-Jackson Atlanta Uluslararası Havaalanı , Atlanta , Georgia varış noktasına giderken yola çıktı . Uçuştan önce, uçak daha önce aynı uçuş ekibi ile Flight 206 olarak işletilmişti.

Saat 15:21'de, ilk tırmanışı sırasında, yerden 700 fit yükseklikte, sağ motor patladı. Uçuş 105 birkaç kez sallandı. Kaptan Martin yüksek sesle patlamayı duydu ve tepki verdi: "Bu [patlayıcı] neydi?", ki Birinci Subay Weiss tarafından yanıtlanmadı. Daha sonra uçuş 105'e ATC tarafından 175 istikametine dönmesi talimatı verildi. Bu aşamada, ATC çalışanı sağ motordan duman ve alevler çıktığını ve uçağın parçalarının yere düştüğünü görebiliyordu.

Birinci Subay Weiss acil durum ilan etti. Uçak daha sonra yüksek bir hücum açısıyla tırmandı . Yüksek hücum açısı nedeniyle, hava hızı önemli ölçüde azaldı. Sağa yuvarlanmaya başladı ve sonra durdu ve aniden 90 derecelik bir açıyla yuvarlandı, en az bir kez namluyla yuvarlandı ve 19R pistinden sadece birkaç yüz metre uzaklıkta bir vahşi yaşam koruma alanındaki açık bir alana çarptı. Uçak, çarpma kuvvetleri ve ateş tarafından tamamen yıkıldı ve neredeyse tüm yapı parçalandı.

Soruşturma

Yaklaşık 100 görgü tanığı, patlamadan kısa bir süre sonra sağ motordan alev ve duman gördüklerini ve uçağın bazı bölümlerinin koparak yere düştüğünü ifade etti. Ayrıca kaza sırasında sürekli olarak yüksek sesli patlamaların duyulduğunu belirtmişlerdir. Kısa bir süre sonra, mürettebat uçağın kontrolünü kaybetti ve uçak sahaya düştü. Müfettişler daha sonra uçağın kontrolünü kaybetmesine neyin sebep olabileceğine dair birkaç olası senaryo oluşturdu.

Türbin patlaması nedeniyle olası kontrol arızası

Müfettişler hemen motorun parçalarını inceledi. Patlamanın, türbin parçalarını uçağa nüfuz etmek ve uçuş kontrollerine zarar vermek için yeterli hızda itecek kadar güçlü olabileceğini ve bunun patlamadan hemen sonra uçağın neden aniden yükseldiğini ve namlu yuvarlandığını açıklayabileceğini belirttiler. 105 sefer sayılı uçağın düşmesinden 5 yıl önce, Polonya'da bir Ilyushin Il-62 , 2 numaralı motoru infilak ettikten sonra bir hendeğe çarptı ve uçağın asansörüne ve kanatçıklarına zarar verdi. Patlamanın hemen ardından uçak yere yığıldı.

Patlamaya, sağ motorun içindeki sökülebilir bir manşon ara parçası neden oldu. Ayrılmaya metal yorgunluğu neden oldu. Türbin parçalarının ve patlama sırasındaki dağılımının incelenmesi, parçaların hızı büyük ölçüde motor kaportası tarafından absorbe edildiğinden ve azaldığından, parçaların fırlamasının çarpışmaya katkıda bulunmadığı sonucuna yol açtı. NTSB, motorun birkaç parçasının bulunamadığını kaydetti; Yerdeki parçaların hesaplanmasına ve dağılımına dayanarak, tanımlanamayan parçaların küçük, zararsız parçalara indirgendiği sonucuna vardılar. Sol motor, herhangi bir darbe öncesi hasar veya arıza belirtisi göstermedi

NTSB ayrıca, patlamanın motor kaportasında ciddi hasara yol açmasına rağmen, kaportaların hepsinin kilitli olduğunu belirtti. Hiçbiri dışa doğru patlamadı, bu da uçakta büyük bir sürükleme kuvvetine neden olacaktı. Bu da, uçağın kontrol edilebilirliğini etkilemiş olabilir. Kaportanın küçük kısımları dışarıya doğru üfledi, ancak NTSB bu parçaların çok az sürtünme kuvvetine neden olduğu sonucuna vardı.

NTSB daha sonra, herhangi bir türbin parçası fırlasa ve bir şekilde uçağa girebilse bile, etkinin küçük olacağı ve hiçbir kontrolün etkilenmeyeceği sonucuna vardı.

Pilot hatası

Patlamadan sonraki ilk saniyelerde Flight 105 sağa ve sola sallandı. Buna karşılık, pilot uçağın hareketlerine karşı koymak için dümeni kullandı. İnceleme, uçağın kolayca kontrol edilebildiği ve dümen girişleri olmadan da düzgün bir şekilde kontrol edilebileceği sonucuna vardı. Ek olarak, mürettebat, uçağın burnunu kaldırarak bir adım girişi yaptı.

Mürettebat, acil durumun doğasını yanlış algılamış olabilir. Motorun patlaması motorun itiş gücünü kaybetmesine neden olduğu için uçağın hızı düştü. Bu hızlı yavaşlama, mürettebatın uçağın aşağı indiğini düşünmesine neden oldu; bu, mürettebatın neden bir burun yukarı giriş yaptığını açıklayabilir, ancak gerçekte, aşağı inmedi. Bu fenomen somatogravic illüzyon olarak bilinir . Ancak, durumu düzeltmek yerine, mürettebatın yaptığı burun yukarı girişi, yalnızca uçağın daha da yavaşlamasına neden oldu. Pilot, acil durumdan hemen sonra uzaysal oryantasyon bozukluğu yaşamış olabilir.

Hızlandırılmış bir durak animasyonu.

NTSB, uçağın o kadar şiddetli bir açıyla sağa yattığını ve uçağın müfettişlerin "hızlandırılmış durma" dediği bir duruma girdiğini kaydetti.

Kokpit arızası

Acil durum sırasında, Kaptan Martin, Birinci Subay Weiss'e enstrüman okumaları için çağrıda bulundu. Ancak Weiss, sorularına veya sözlerine yanıt vermedi. Uçakta bir acil durum meydana geldiğinden, Birinci Subay Weiss, acil durumu düzgün bir şekilde halletmek için yanıt vermeli ve Martin ile birlikte çalışmalıydı. Weis'in yanıt vermemesi Kaptan Martin'in kafasını daha da karıştırmış olabilir.

Müfettişler, Weiss'ın da enstrümanları hakkındaki bilgilerden dolayı kafasının karışmış olabileceğini belirtti. Ayrıca Weiss'ın eyleminin Midwest Express'in "sessiz kokpit" felsefesinden etkilenmiş olabileceğini belirttiler.

Midwest Express, pilotlarının, pilotların 100 knot sonra ve 800 ft irtifaya ulaşmadan önce gereksiz açıklamalar yapmadığı ve hatta bir acil durumun doğasını sözlü olarak ifade ettiği "sessiz kokpit" adı verilen yazılı olmayan bir politikaya bağlı kalmasını bekliyordu. 105 o gün yerden yaklaşık 700 fit yükseklikte başladı, bu da "sessiz kokpit" kuralının o sırada yürürlükte olduğu anlamına geliyordu. Müfettişler, alçak irtifada meydana gelen bir acil durumun tehlikeli olması nedeniyle pilotların bir an önce birlikte çalışması gerektiğini belirtti. Sessiz kokpit kuralıyla, mürettebatın birlikte etkin bir şekilde çalışma yeteneği engellenirdi. Bu kural FAA düzenlemeleriyle çelişiyordu ve bu nedenle FAA tarafından yasaklanmalıydı.

Doğru motorun arızalanmasından saniyeler sonra, Kaptan Martin uçağa uygun girdiler uyguladı. Ancak, o sırada Flight 105'in durumundan emin değildi. Bu nedenle, Birinci Subay Weiss'ten yardım istedi. NTSB, raporlarında, Martin'in Weiss'e çok daha kıdemli olduğu ve daha fazla deneyime sahip olduğu için sormuş olabileceğini belirtti. Weiss'ın acil durumun doğasını belirlemede ondan çok daha bilgili olduğunu düşünmüş olabilir. Weiss, Martin'in sözlerine ve sorularına yanıt vermedi. CVR'den elde edilen kanıtlara dayanarak, müfettişler Weiss'in Martin'in sorularını ve açıklamalarını gerçekten duyduğuna, ancak bir nedenden dolayı onları görmezden geldiğine inanıyorlar. Kayıtlardan elde edilen kanıtlar, Martin ona uçağın aletlerinin bilgilerini sorduğu sırada Milwaukee Kulesi ile iletişim kurduğunu gösterdiğinden, ehliyetsiz değildi.

Kaptan Martin, acil durumun ele alınması ve düzeltici önlemler alınması konusunda birincil sorumluluğu üstlendi. Ancak, acil durum her iki adam tarafından bir ekip olarak birlikte çalışmalıydı. Weiss, Uçuş 105'te meydana gelen soruna yanıt vermede ve sorunu teşhis etmede Kaptan'a yardım etmeliydi. NTSB şunları söyledi:

"Birinci Kaptan tarafından sağlanan fazlalık, Kokpit Kaynak Yönetiminin temel ilkelerinden biridir."

NTSB daha sonra mürettebat koordinasyonundaki bozulmanın kazanın ana nedenlerinden biri olduğu sonucuna vardı, olası bir neden de deneyimsizlikleriydi - bu jette sadece birkaç yüz saat.

Yetersiz FAA gözetimi

Bir FAA Baş Operasyon Müfettişinin (POI) deneyim eksikliği, sessiz kokpit felsefesinin uygun inceleme yapılmadan FAA tarafından onaylanmasına neden olmuş olabilir. Felsefe, FAA tarafından onaylanmış uygulamaya aykırıydı. Daha fazla deneyime sahip olsaydı, konseptin kusurları olduğunu ve havayolunun konsepti çalışanlarına zaten öğretmeye başladığını fark edebilirdi.

NTSB, Midwest Express ile çalışan POI'nin görevlerini yeterli düzeyde yerine getirmediğine inanıyordu. Nihai rapora göre:

"Güvenlik kurulu, FAA'nın Midwest Express prosedürlerinin ve sertifikasyon sırasındaki eğitimin ve taşıyıcının ilk 2 yıllık operasyonunda devam eden günlük aktivitenin optimumdan daha az olduğuna ve muhtemelen POI'nin deneyimsizliğinin doğrudan bir sonucu olarak zarar gördüğüne inanıyor. POI, çalışma süresinin yalnızca yüzde 20'sini, tek FAR 121 tarifeli yolcu havayolu olan Midwest Express'e ayırdığını ve hala rutin genel havacılık kurallarını uygulamakla yükümlü olduğunu ifade etti.Kurul, POI'nin daha önce FAR 121 havası olmadığını kaydetti. havayolunun kullandığı kategori ve sınıftaki bir turbojette derecelendirilmediği ve sorumlu olduğu sertifika sahibi tarafından kullanılan DC-9 uçağında herhangi bir resmi eğitim almadığı. , hiçbir turbojet pilot deneyimi yoktu. POI, sorumluluklarını yerine getirmek için diğer ofislere atanan hava taşıyıcı müfettişlerine danışma veya yardım için mevcut değildi. Midwest Express'i gözetlerken diğer müfettişlere o kadar bağımlı hale gelmişti ki, kendi rolü öncelikle idari konulara indirgenmişti. Taşıyıcı hakkında ilk elden bilgi sahibi olmaması ve turbojet hava taşıyıcısı operasyonlarındaki deneyim eksikliği, FAR 121 havayolu operasyonunun eksikliklerini tespit etmek için gereken gözetim kalitesini gerçekleştirme kabiliyetini ciddi şekilde engelledi. Güvenlik Kurulu, POI'nin deneyim seviyesinin, turbojet ekipmanı çalıştıran yeni bir hava taşıyıcısının POI'si olarak atanması için uygun olmadığına inanmaktadır. Hatta anlaşmadan tamamen memnun olmadığını da ifade etti."

Ayrıca bakınız

Referanslar

Dış bağlantılar

Dış görüntüler
resim simgesi Airliners.net'te uçağın kaza öncesi resmi
resim simgesi Flickr.com'da uçağın kaza öncesi resmi