Copa Havayolları Uçuş 201 - Copa Airlines Flight 201
.jpg) HP-1205-CMP, kazaya karışan uçak
| |
| Kaza | |
|---|---|
| Tarih | 6 Haziran 1992 |
| Özet | Mekansal oryantasyon bozukluğuna ve pilot hatasına yol açan alet arızası ; uçuş sırasında ayrılmayla sonuçlanan kontrol kaybı |
| Alan |
Darién Gap , yakın Tucutí , Panama 7°54′42″K 78°1′18″W / 7.91167°K 78.02167°B Koordinatlar : 7°54′42″K 78°1′18″W / 7.91167°K 78.02167°B |
| uçak | |
| Uçak tipi | Boeing 737-204 Gelişmiş |
| Şebeke | Copa Havayolları |
| Kayıt | HP-1205-CMP |
| uçuş kökeni | Tocumen Uluslararası Havalimanı |
| Hedef | Alfonso Bonilla Aragon Uluslararası Havalimanı |
| yolcular | 47 |
| yolcular | 40 |
| Mürettebat | 7 |
| ölümler | 47 |
| hayatta kalanlar | 0 |
Copa Airlines Flight 201 , Panama Şehri, Panama'daki Tocumen Uluslararası Havalimanı'ndan Kolombiya, Cali'deki Alfonso Bonilla Aragón Uluslararası Havalimanı'na düzenli olarak tarifeli bir yolcu uçuşuydu . 6 Haziran 1992'de, rotayı işleten Boeing 737-204 Advanced yuvarlandı, dik bir dalış yaptı, havada parçalandı ve kalkıştan 29 dakika sonra Darién Gap ormanına çarparak gemideki 47 kişinin hepsini öldürdü. Uçuş sırasındaki dağılma, hatalı cihaz okumalarından ve eksik eğitim de dahil olmak üzere katkıda bulunan diğer birkaç faktörden kaynaklandı.
Uçuş 201, Panama havacılık tarihindeki en ölümcül kaza ve Copa Airlines tarihindeki ilk ve tek ölümcül kazadır .
Uçak ve mürettebat
Uçağın 12 yaşındaki çift motorlu oldu Boeing 737-200 İleri , kayıt bu uçuşta 5 Uçuş Hazirun ile kaptan Rafael Carlos Chial (53) ve İkinci Kaptan Cesareo Tejada (25) tarafından pilot HP-1205-CMP. Copa 201, 40 yolcu ve 7 mürettebat taşıyordu. Jet, 1980 yılında üretildi ve kuyruk numarası G-BGYL olan Britannia Airways ile hizmete girdi . Uçak, her iki şirketin de 1990'larda yaptığı leasing anlaşmasının bir sonucu olarak Copa Airlines tarafından satın alındı ve uçakta hâlâ Britannia/Copa kaplaması vardı (hala Britannia çizgileri vardı, ancak ön gövdesinde "Copa" ünvanları vardı) ve kuyruk ve gövdenin orta kısmındaki Panama bayrağı ) kaza anında.
Kaza
Uçuş 201 de pist 21L havalandı Tocumen Uluslararası Havaalanı içinde Panama 20:37 (08:37) tarifeli yolcu uçuş olarak yerel zamanda Cali , Kolombiya 40 yolcu ve yedi mürettebat ile. Yolcular arasında Panama'da iş yapan Kolombiyalı tüccarlar da vardı. Kalkıştan yaklaşık 10 dakika sonra 20:47'de (8:47) Kaptan Chial, Panama Şehri Hava Trafik Kontrolü ile temasa geçerek hava durumu bilgisi istedi. Kontrolör, konumlarından 30-50 mil (50-80 kilometre) uzaklıkta çok kötü hava koşullarına sahip bir alan olduğunu bildirdi.
Saat 20:48'de (8:48), Kaptan Chial, Panama Şehri ATC'den önümüzdeki şiddetli hava nedeniyle farklı bir rotada uçmak için izin isteyen başka bir telsiz bağlantısı kurdu. Yeni rota, uçağı Darién Eyaleti üzerinden alacaktı . 6 dakika sonra, 20:54'te (20:54), Panama Şehir Kontrol Merkezi, Kaptan Chial'dan uçakla ilgili sorunları bildiren ve Tocumen'e geri dönmek için talepte bulunan üçüncü bir mesaj aldı ve bu da kabul edildi.
Ancak, 2 dakika sonra, 20:56'da (20:56), 25.000 fit (7.620 metre) yükseklikte uçarken, Flight 201 sağa 80 derecelik bir açıyla dik bir dalışa girdi ve kontrolsüz bir şekilde yuvarlanmaya başladı. yere doğru hızlanırken. Kaptan Chial ve Birinci Subay Tejada'nın dengeyi sağlama girişimlerine rağmen, uçak ses hızını geçene ve 10.000 fitte (3.048 metre) parçalanmaya başlayana kadar dik dalışına devam etti. Cesetlerin çoğunun kıyafetleri yırtılmış ve uçaktan atılmıştı. 201 sefer sayılı uçuş, Darien Gap içindeki bir ormanlık alana 486 knot hızla (saatte 560 mil, saatte 900 kilometre) düştü ve hala gemide kalan herhangi bir kişiyi öldürdü.
20:57'de (20:57), Tocumen Hava Trafik Kontrolü, havaalanına yaklaşan bir KLM DC-10 uçağından, Uçuştan bir tehlike sinyali aldıklarını bildiren bir telsiz mesajı alana kadar uçuşla bağlantı kurmayı denedi ancak başarısız oldu. 201'in aktarıcısı Kolombiya sınırı ile Darien Eyaleti arasındaki bölgede, konumlarından birkaç kilometre uzakta. Kayıp uçakla bağlantı kurmak için yapılan birkaç başarısız girişimin ardından, Tocumen ATC sonunda havaalanında tam bir acil durum ilan etti ve Bogota'daki Kolombiya ATC merkezine kayıp uçak hakkında bilgi verdi. Ertesi gün şafak vakti, arama uçakları Flight 201'in bilinen son konumuna gönderildi.
8 saat sonra, araştırmacılar Darien Gap ormanında ilk enkaz parçalarını buldular. Alanın uzaklığı ve erişimin zorluğu nedeniyle kurtarma personelinin olay yerine ulaşması 12 saat sürdü.
Kurbanların cesetleri ve uçağın gövdesinin çeşitli kısımları 10 km'lik (6,2 mil) bir yarıçapa dağıldığı için kurtarma süreci son derece zordu. Ekiplerin kaza yerine ulaşmasının ardından kazanın nedeninin belirlenmesi için çalışma başlatıldı.
Kurbanların milliyetleri
Uçak 47 kişiyi taşıyordu: 40 yolcu ve yedi kişilik mürettebat. Ölümler arasında 36 Kolombiyalı, sekiz Panamalı, iki Amerikalı ve bir İtalyan vardı.
| Milliyet | yolcular | Mürettebat | Toplam |
|---|---|---|---|
| Kolombiya | 36 | 0 | 36 |
| Panama | 1 | 7 | 8 |
| Amerika Birleşik Devletleri | 2 | 0 | 2 |
| İtalya | 1 | 0 | 1 |
| Toplam | 40 | 7 | 47 |
İnceleme ve soruşturma
Kokpit ses kayıt cihazı kurtarıldı ve analiz için, ABD'ye daha sonra, Panama City uçakla Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu . Ancak, NTSB analistleri, bir bakım hatası nedeniyle bandın kırıldığını keşfetti. Kaza müfettişleri , uçağın ayrılmadan önce yüksek hızlı bir dalışta olduğunu gösteren uçuş veri kaydedicisiyle daha şanslıydı .
Sorun daha sonra Attitude Director Indicator (ADI) cihazlarındaki hatalı bir kablo demetinden kaynaklandı . Kablolar, pilot taraf Dikey Gyro (VG), VG-1'den pilot taraf ADI'ye veri akışında kesintili bir kısa devreye neden olan uzun süreli aşırı stres nedeniyle hasar nedeniyle yıpranmıştı.
Bu sorun kaza uçuşunda daha da arttı. Kendi VG'leri tarafından bağımsız olarak beslenen iki ADI ekranı vardır - pilot için bir ADI/VG çifti, yardımcı pilot için ayrı bir çift. VG'lerden birinin bir sorunu olması durumunda, ekip diğer VG'yi kullanmak için ADI'lerden birini manuel olarak değiştirebilir. Kaptan'ın ADI'sinin anahtarı, kaza mahallinde "Both on VG-1" konumunda bulundu ve her iki ADI'yi de aynı, aralıklı olarak hatalı, pilot tarafı VG'den besledi.
Sonuç olarak, her iki ADI da anlık olarak değişmeden kalacaktı (bunu yapan yeni bir veri yok), mürettebatın uçağın hala belirli bir konumda uçtuğuna inanmasına ve böylece mürettebat tarafından ADI'nin göstermesini bekleyerek daha fazla kontrol girdisine yol açmasına yol açtı. talep edildiği gibi yeni tutuma ulaştıklarını söyledi. Özünde, ADI mürettebata uçağın hala sola yattığını ve böylece daha fazla pilotun sağa yatmasını sağladığını söyledi. Bu tepki, uçağı neredeyse 80 dereceye yuvarladı ve kurtarma şansı olmadan dik bir dalışa girmesine neden oldu.
Soruşturma ekibi ayrıca, yedek ADI'nin (Bekleme) ana alet sistemlerinin aralıklı arızası sırasında pilotlar için muhtemelen mevcut olduğunu buldu (Bekleme göstergesinin darbe sonrası hasarı, çarpmaya kadar düzgün çalıştığını gösterdi. Yerle), ancak pilotlar tarafından yapılan etkisiz bir çapraz kontrol prosedürü nedeniyle, sorunu tanımlamak ve güvenilir bir tutum bilgisi kaynağı seçmek için yedek ADI doğru kullanılmadı.
Kazaya katkıda bulunan bir diğer faktör de, uçuş ekibine aralıklı tutum göstergesini aşmak için bilgi vermek için uçak ve ekip kaynak yönetimi arasındaki farklara ilişkin yeterli bilgi sunmadığı için Copa Airlines'ın yer eğitim simülatör programının etkisiz olmasıydı. ADI/VG yardımcı enstrümanları ile bir uçağın kontrolünü sağlamak ve hataları kontrol etmek. Ayrıca kaza uçağında pilotlar bu konuyla ilgili olarak simülatörde öğrendiklerini uygulamaya çalışıyorlardı, ancak ADI'nin anahtarının "Her ikisi de VG-1'de" konumuna geçmesi ve uçuş sırasında yeterli bilgi olmaması nedeniyle pilotlar simülatörde öğrendiklerini uygulamaya çalışıyorlardı. onların eğitimi; VG-2'den gelen referans kayboldu ve bunun sonucunda pilotlar sorunu tanımlayamadı.
Kazaya katkıda bulunan bir diğer faktör de, uçaklar ve eğitim için kullanılan simülatörler arasındaki tutarsızlıklar da dahil olmak üzere, şirketin filosundaki uçaklar arasındaki standart dışı kokpit konfigürasyonlarıydı. Bu, pilotların o sırada çalıştırılan uçak için ADI anahtarlarının ayarını belirleme konusunda kafa karışıklığına neden oldu.
1990'larda Boeing 737 ile ilgili diğer olaylarla ( United Airlines Flight 585 gibi ) bazı benzerlikler taşımasına rağmen , uçuşta dümen sapması olasılığı, olası bir kaza nedeni olarak göz ardı edildi. Ancak Uçuş 201, "şüpheli dümen sapması ile ilgili kazalar" kategorisinde tescil edildi.
Görgü tanıkları
Ertesi günün sabahı, Kolombiya ve Panama radyo istasyonları, Tucutí'nin ve kaza mahallinin yakınındaki diğer köylerin bazı sakinlerinin kazanın olduğu gece çok güçlü bir patlama hissettiklerini, bu arada diğerlerinin bir patlama gördüklerini söylediklerini bildirdiler. gökten ormana doğru düşen yanan nesne.
Ancak, bu raporlar sonunda Panama'nın sivil havacılık otoritesi başkanı Zosimo Guardia tarafından reddedildi.
sonrası
Copa Airlines'tan Yanıt
Felaketin ardından Copa, kurbanların ailelerine Panama Şehri'ne uçuşlar verdi; Copa Holdings'in ana yönetici üyeleri, havayolunun Panama Şehri'ndeki ana merkezinde kalıcı bir acil durum toplantısı oturumu ilan etti.
Copa Airlines, uçuş ekipleri için eğitim programını güçlendirmek zorunda kaldı: özellikle farklı uçak türlerini uçurmayı öğrenen pilotlar için ve aralıklı Tutum Direktörü Göstergesi (ADI) hatalarının üstesinden gelme ve uçuş sırasında uçağın kontrolünü sürdürme yeteneği gibi çeşitli becerilerde. olumsuz hava koşullarında alet arızaları. Copa ayrıca Amerika'daki en modern ve en güvenli havayollarından biri olana kadar filosunun operasyonlarını büyük bir revizyonla yeniden yapılandırmak zorunda kaldı.
Kaza, 2021 itibariyle Panama havacılık ve Copa Airlines tarihinin en ölümcül uçak kazası olmaya devam ediyor.
davalar
Kaza sonucunda, kazada hayatını kaybedenlerin yakınları , Boeing 737'nin parça tedarikçilerinden Lucas Aerospace'e 49 haksız ölüm davası açtı . Dava, açıklanmayan bir meblağ için mahkeme dışında karara bağlandı.
1993 yılında uçuşta bulunan ABD'li yolculardan Clariza Bernal Luna'nın akrabalarından biri, havayolunun yolcuya bir seyahat acentesi aracılığıyla bilet sattığını iddia ederek Copa Airlines'a Teksas federal mahkemesinde dava açtı. Houston'da, havayolunun Teksas'ta operasyon merkezi olmamasına rağmen. Dava sonunda 30 Mart 1994 tarihinde mahkeme tarafından reddedildi.
Medya kapsamı
Kazadan bir yıl sonra, Flight 201'in kazasının öyküsü ve soruşturması bir WGBH , BBC ve NDR belgeselinde yer aldı. Amerika Birleşik Devletleri'nde PBS NOVA serisinde Mysterious Crash of Flight 201 olarak 30 Kasım 1993'te ve İngiltere'de Horizon serisinde Air Crash - The Deadly Puzzle olarak 14 Şubat 1994'te gösterildi.
Kaza aynı zamanda Discovery Channel / National Geographic dizisi Mayday'in 14. Sezon bölümünün konusuydu . Flight 201'in yer aldığı " Sideswiped " başlıklı bölümün prömiyeri Mart 2015'te yapıldı.
